Forståelse af æggestoks- og æggelederlæsioner: En patientvejledning

Indholdsfortegnelse

• Introduktion: Hvorfor dette er vigtigt
• Grundlæggende anatomi af det kvindelige reproduktionssystem
• Sådan vurderer læger adnexale læsioner
• Forståelse af billeddiagnostiske resultater
• Blodprøver og tumormarkører
• Behandlingstilgange
• Hvad dette betyder for patienter
• Forståelse af begrænsningerne
• Patientanbefalinger
• Kildeinformation

Introduktion: Hvorfor dette er vigtigt

Læsioner i æggestokken og æggelederen (sammen kaldet adnexa) er overraskende almindelige og rammer mange kvinder i løbet af livet. Ifølge forskning forekommer disse læsioner hos op til 35 % af præmenopausale kvinder og 17 % af postmenopausale kvinder. De spænder fra fuldstændig benign til malign cancer.

Når læger opdager en adnexal masse, har de tre primære mål: at afgøre om situationen kræver akut kirurgi, at vurdere sandsynligheden for cancer, og at udarbejde en behandlingsplan, der tager hensyn til patientens ønsker om fertilitet og hormonbevarelse. Denne vejledning vil hjælpe dig med at forstå, hvordan læger vurderer og behandler disse tilstande.

Grundlæggende anatomi af det kvindelige reproduktionssystem

Æggestokkene er placeret i det, læger kalder fossa ovarica, og har normalt et hvidligt-gråt udseende. De når deres maksimale størrelse på cirka 4 cm gange 2,5 cm, når kvinder er i 20'erne, og aftager herefter gradvist til omtrent størrelsen af en mandel ved overgangsalderen.

Hver æggestok sidder ved siden af en æggeleder, der forbinder til livmoderen. Blodforsyningen og nerverne for begge organer findes i mesosalpinx-vævet, der modtager blodkar fra både livmoder- og æggestoksarterierne. Da disse støttestrukturer betjener begge organer, vurderes de sammen som adnexale strukturer.

Æggestokken er et dynamisk organ, der er ansvarlig for produktion af hormoner og æg, som er essentielle for reproduktion. Den indeholder tre hovedvævstyper, som hver kan udvikle forskellige typer tumorer:

• Overfladeepitel - giver ophav til de fleste æggestokstumorer
• Kønnestreng og stroma - kan danne hormonsekreterende tumorer eller fibrøse masser
• Primordiale kimeceller - udvikler sig til forskellige benigne og maligne kimcellletumorer

Æggelederen har både muskulære og slimhindelag med flere celletyper. Vigtigt er, at forskning har vist, at den fimbrieende ende af æggelederen (delen tættest på æggestokken) faktisk er oprindelsesstedet for mange serøse adenocarcinomer, som tidligere troedes startede i æggestokken.

Denne opdagelse kom fra studier af kvinder med BRCA-genmutationer, der gennemgik forebyggende kirurgi. Mellem 2-10 % af disse kvinder havde tidlig cancer i deres æggeledere, selv når æggestokkene så normale ud. Disse serøse tubale intraepitheliale carcinomer udgør 38-62 % af alle højgradige serøse adenocarcinomer og kan blive overset ved rutinemæssig undersøgelse.

På baggrund af denne opdagelse anbefaler medicinske organisationer nu fuld fjernelse af æggeledere ved brug af en speciel undersøgelsesprotokol kaldet SEE-FIM (sektionering og omfattende undersøgelse af den fimbrieende ende) under risikoreducerende kirurgi. I øjeblikket følger omkring 91 % af gynækologiske onkologer denne anbefaling, men kun 41 % af almindelige obstetrikere-gynækologer gør det.

Sådan vurderer læger adnexale læsioner

Når læger opdager en adnexal masse, kategoriserer de den altid i en af tre grupper: benign, malign eller borderline (lav malign potentiale). Selvom det er nødvendigt at få faktisk væv for en definitiv diagnose, undgår læger næsten altid at biopsiere disse masser på grund af risikoen for spredning af mulige cancerceller i bugen.

Vurderingsprocessen tager højde for din alder, kliniske præsentation og bruger tre hovedværktøjer: medicinsk historie og fysisk undersøgelse, laboratoriestudier og billeddiagnostiske undersøgelser.

Vurdering af behov for akut kirurgi

Det første og mest kritiske skridt er at afgøre, om du har behov for øjeblikkelig kirurgi. Akutte situationer inkluderer:

• Æggestokstorsion (hvor æggestokken vridder om sig selv)
• Ruptureret ekstrauterin graviditet
• Tarmobstruktion forårsaget af en malign læsion

Patienter med hemodynamisk ustabilitet, peritonitis eller tegn på tarm- eller urinvejsobstruktion har behov for akutmodtagelsesvurdering til mulig øjeblikkelig kirurgi. Derudover skal alle kvinder i reproduktiv alder testes for graviditet for at udelukke ekstrauterin graviditet, som kan forårsage livstruende indre blødning.

Medicinsk historie og fysisk undersøgelse

Din vurdering begynder med aldersvurdering og familiehistorie. Høj alder er den enkeltstørste risikofaktor for æggestoks- eller æggelederkræft. Da cirka 20 % af disse cancerformer skyldes arvelige genmutationer, er din familiehistorie afgørende vigtig i vurderingen af din cancerrisiko.

Selvom læger udfører gynækologiske undersøgelser som del af vurderingen, har disse undersøgelser væsentlige begrænsninger. Forskning viser, at gynækologiske undersøgelser har lav sensitivitet (kun 15-36 %) for at opdage adnexale masser, og denne sensitivitet forværres markant med stigende kropsvægt. Klinikerens erfaring forbedrer ikke detektionsraterne.

Gynækologiske undersøgelser er særligt dårlige til at differentiere mellem benigne og maligne masser, især hos præmenopausale patienter (31 % sensitivitet versus 59 % hos postmenopausale patienter). Dog kan den gynækologiske undersøgelse give værdifuld information til kirurgisk planlægning, såsom om en masse føles fastgjort til andre strukturer.

Forståelse af billeddiagnostiske resultater

Da fysiske undersøgelser har begrænsninger, er ultralydsscanning af bækkenet det vigtigste billeddiagnostiske værktøj til vurdering af adnexale masser. Det bør være den indledende radiologiske test, der bestilles. Ultralyd har dog også nogle begrænsninger, herunder variation mellem forskellige operatører, vanskeligheder med at udføre undersøgelsen på nogle patienter og manglende evne til pålideligt at diagnosticere æggestokstorsion.

På trods af disse begrænsninger matcher ingen anden billeddiagnostisk tilgang ydeevneegenskaberne, sikkerhedsprofilen og omkostningseffektiviteten af transvaginal ultralyd til vurdering af adnexale læsioner.

Ultralydsklassifikationssystemer

Læger bruger massens morfologiske træk på ultralyd til at kategorisere cancerrisiko. Kort sagt: jo mere kompleks en masse fremstår, jo højere er sandsynligheden for, at den kan være malign.

To lovende klassifikationssystemer hjælper læger med at vurdere risiko:

IOTA Simple Rules (International Ovarian Tumor Analysis)
Dette system kategoriserer ultralydstræk i benigne (B-træk) og maligne (M-træk) med fem karakteristika i hver kategori:

• Benigne træk:
  • Unilokulær cyste (enhver størrelse)
  • Ingen solide komponenter, eller solide komponenter mindre end 7 mm
  • Tilstedeværelse af akustisk skygge
  • Glat multilokulær cyste mindre end 10 cm
  • Ingen blodgennemstrømning
• Maligne træk:
  • Uregelmæssig solid tumor
  • Asites (væske i bugen)
  • Fire eller flere papillære strukturer
  • Uregelmæssig solid multilokulær tumor større end 10 cm
  • Meget stærk farvedopplerstrømning

Masser betragtes som sandsynligvis benigne, hvis kun B-træk ses, eller maligne, hvis kun M-træk ses. Hvis træk er blandede eller ikke klart kategoriserede, betragtes massen som indetermineret. IOTA-reglerne viser 93 % sensitivitet og 81 % specificitet for at forudsige maligne processer.

O-RADS-systemet (Ovarian-Adnexal Reporting and Data System)
Dette nyere system tilbyder en fem-niveaus klassifikation for cancerrisikovurdering:

• Kategori 2: Håndteres med observation eller gentagen billeddiagnostik
• Kategori 3: Henvisning til specialist
• Kategorier 4-5: Kræver inddragelse af gynækologisk onkolog

I valideringsstudier, der analyserede 1.054 adnexale masser, blev 300 af 304 maligne masser kategoriseret som O-RADS 4 eller 5, hvilket viser 98,7 % sensitivitet og 83,2 % specificitet for cancerdetektion.

Yderligere billeddiagnostiske muligheder

Magnetisk resonansscanning (MR-scanning) kan være nyttig for masser, der fremstår indeterminerede på ultralyd, men det er dyrere og bør ikke være førstevalgets billeddiagnostiske undersøgelse. MR-scanning viser 81 % sensitivitet og 98 % specificitet for at kategorisere indeterminerede læsioner som maligne.

Computertomografi (CT-scanning) bruges primært til staging af kendt æggestokskræft og vurdering for metastaser eller recidiv, men det præsterer dårligt i indledende vurdering af adnexale masser.

Blodprøver og tumormarkører

Alle kvinder i reproduktiv alder bør screenes for graviditet, når en adnexal masse opdages. Et fuldt blodtal kan hjælpe med at guide behandlingen, hvis infektion eller æggestokstorsion mistænkes. Dog er de vigtigste laboratorietests til vurdering af adnexale masser serum tumormarkørtests.

CA-125-testning

CA-125 er den mest omfattende studerede og almindeligt anvendte tumormarkør for æggestokslæsioner. Dette store glykoprotein sekreteres af forskellige væv og er forhøjet hos cirka 80 % af kvinder med epitelial æggestoks- eller æggelederkræft.

Selvom det officielt er godkendt til monitorering af behandlingsrespons hos æggestokskræftpatienter, bruger læger hyppigt CA-125-testning til at hjælpe med at kategorisere adnexale masser, især hos postmenopausale kvinder. Forskning viser, at CA-125-testning har 69-87 % sensitivitet og 81-93 % specificitet for at diagnosticere cancer hos postmenopausale kvinder, med forbedret ydeevne, når kombineret med ultralyd.

Dog har CA-125-testning vigtige begrænsninger:

• Op til 20 % af kvinder med metastatisk æggestoks-/æggelederkræft har normale CA-125-niveauer
• Testning er upålidelig i tidligstadie sygdom (så lav som 25 % sensitivitet for stadie I cancer)
• Mindre pålidelig hos præmenopausale kvinder
• Mindre præcis for ikke-serøse epiteliale cancersubtyper
• Niveauer kan være forhøjede i mange benigne tilstande inklusive graviditet, endometriose, inflammatorisk tarmsygdom og nyresvigt

For postmenopausale kvinder anbefaler læger generelt henvisning til gynækologisk onkolog, hvis CA-125-niveauer når 35 U/mL eller højere med en mistænkelig masse. For præmenopausale kvinder er der ikke et etableret cut-off punkt, selvom meget forhøjede niveauer bør vække bekymring.

Andre tumormarkører

Human epididymis protein 4 (HE4) er en anden tumormarkør godkendt til at bestemme sandsynligheden for æggestokskræft. Den viser lignende sensitivitet som CA-125 men bedre specificitet. HE4 inkluderes i to vurderingsværktøjer:

• ROMA (Risk of Malignancy Algorithm) - En ikke-proprietær onlineberegner, der bruger CA-125, HE4 og alder
• Overa-test - En kommerciel multivariat indeksassay, der bruger fem biomarkører

En anden test kaldet OVA1 er også FDA-godkendt til dette formål. Økonomiske studier antyder dog, at disse multimodale tests både er dyrere og mindre effektive end blot at henvise kvinder med indeterminerede eller mistænkelige læsioner direkte til gynækologiske onkologer.

Behandlingstilgange

Når læger har fastslået, at akut kirurgi ikke er nødvendig og har vurderet kræftrisikoen, afhænger behandlingsbeslutningerne af, om patienter har symptomer og deres personlige præferencer vedrørende kirurgi, fertilitetsbevarelse og hormonproduktion.

Enkle cyster

De mest ligetil læsioner er enkle, unilokulære cyster (cyster med et enkelt kammer). Disse er næsten aldrig kræftfremkaldende. Behandlingsmuligheder omfatter:

• Observation med regelmæssig overvågning
• Gentaget billeddannelse for at sikre stabilitet
• Kirurgisk fjernelse, hvis de forårsager symptomer eller der opstår bekymrende forandringer

Tilgangen varierer baseret på menopausestatus, cystestørrelse og patientpræferencer.

Hvad dette betyder for patienter

Denne forskning har flere vigtige implikationer for patienter med adnexmasser:

For det første har forståelsen af, at mange æggestokkræfttilfælde faktisk opstår i æggelederne, revolutioneret forebyggende strategier. Kvinder med BRCA-mutationer bør drøfte komplet fjernelse af æggelederne ved brug af SEE-FIM-protokollen under enhver gynekologisk operation.

For det andet betyder udviklingen af sofistikerede billedklassifikationssystemer (IOTA og O-RADS), at læger bedre kan stratificere kræftrisiko uden umiddelbar kirurgi for lavrisikolæsioner. Dette forebygger unødvendige indgreb, samtidig med at højrisikotilfælde får passende specialisterbehandling.

For det tredje bør patienter forstå begrænsningerne ved både fysiske undersøgelser og blodprøver. Bækkenundersøgelser overser mange masser, især hos kvinder med højere body mass index. CA-125-testen har væsentlige begrænsninger, især hos præmenopausale kvinder, hvor mange benign tilstande kan forhøje niveauerne.

Endelig understreger forskningen, at behandling bør individualiseres baseret på symptomer, kræftrisiko og personlige prioriteter vedrørende fertilitets- og hormonbevarelse.

Forståelse af begrænsningerne

Selvom denne gennemgang giver omfattende information, bør flere begrænsninger anerkendes:

IOTA's simple regler blev primært valideret i højvolumens medicinske centre med erfarne klinikere. De kan ikke præstere lige så godt i lavvolumens centre med mindre erfarne operatører.

O-RADS-klassifikationssystemet er relativt nyt, og selvom indledende data viser fremragende præstation, er der behov for flere valideringsstudier i forskellige sundhedsindstillinger.

For præmenopausale kvinder er der stadig ikke et klart CA-125 cutoff-niveau, der pålideligt skelner benign fra malign masser, hvilket skaber kliniske udfordringer.

Multimodale laboratorieprøver som ROMA og OVA1 viser potentiale, men er dyre, og deres kliniske fordel i forhold til specialisterhenvisning forbliver usikker ifølge økonomiske analyser.

Endelig, selvom SEE-FIM-protokollen til æggelederundersøgelse anbefales til højrisikokvinder, er implementeringen inkonsekvent mellem gynekologiske onkologer (91%) og almindelige obstetriker-gynekologer (41%).

Patientanbefalinger

Baseret på denne omfattende gennemgang, her er vigtige anbefalinger til patienter:

1. Forstå dine risikofaktorer - Alder er den stærkeste risikofaktor, men familiehistorie er afgørende vigtig, da 20% af æggestok-/æggelederkræfttilfælde kommer fra arvelige mutationer.
2. Vælg passende billeddannelse - Transvaginal ultralyd bør være din første billeddannelsestest for adnexmasser på grund af dens fremragende balance mellem nøjagtighed, sikkerhed og omkostningseffektivitet.
3. Fortolk CA-125-resultater korrekt - Forstå, at denne test har begrænsninger, især hvis du er præmenopausal eller har tilstande som endometriose, der kan forhøje niveauerne.
4. Overvej specialisterhenvisning - Hvis du har en kompleks masse eller bekymrende træk, så spørg om henvisning til en gynekologisk onkolog, hvilket økonomiske modeller antyder kan være mere effektivt end yderligere biomarkørtestning.
5. Drøft forebyggende muligheder - Hvis du har BRCA-mutationer eller stærk familiehistorie, tal med din læge om risikoreducerende kirurgi med komplet fjernelse af æggelederne ved brug af SEE-FIM-protokollen.
6. Tal for passende pleje - Hvis du er postmenopausal med en mistænkelig masse og CA-125 over 35 U/mL, anbefaler nuværende retningslinjer vurdering af en gynekologisk onkolog.
7. Overvej dine personlige prioriteter - Behandlingsbeslutninger bør inkorporere dine ønsker vedrørende fertilitetsbevarelse og opretholdelse af naturlig hormonproduktion, når det er muligt.

Kildeinformation

Original artikel titel: Lesions of the Ovary and Fallopian Tube
Forfattere: Rachel C. Sisodia, M.D., and Marcela G. del Carmen, M.D., M.P.H.
Publikation: The New England Journal of Medicine, 25. august 2022
DOI: 10.1056/NEJMra2108956

Denne patientvenlige artikel er baseret på peer-reviewed forskning fra Massachusetts General Hospital og Harvard Medical School. Den bevarer alle originale data, statistikker og kliniske anbefalinger, mens informationen oversættes til tilgængeligt sprog for patienter.