Forståelse af Parkinsons sygdom: En omfattende patientvejledning

Indholdsfortegnelse

• Epidemiologi: Hvem får Parkinsons sygdom?
• Hvad er Parkinsons sygdom præcist?
• Årsager og risikofaktorer
• Sygdomsforløb og symptomer
• Behandlingstilgange
• Medicin mod motorsymptomer
• Håndtering af ikke-motorsymptomer
• Kirurgiske muligheder: Dyb hjernestimulering
• Vigtige pointer for patienter
• Kildeinformation

Epidemiologi: Hvem får Parkinsons sygdom?

Hyppigheden af Parkinsons sygdom stiger markant med alderen. Mænd har omkring dobbelt så høj risiko for at udvikle sygdommen som kvinder. Forekomsten varierer fra 47 til 77 tilfælde pr. 100.000 personer i aldersgruppen 45 år og derover, og stiger kraftigt til 108-212 tilfælde pr. 100.000 blandt personer på 65 år og derover.

Undersøgelser viser, at hvide personer generelt har højere forekomstrater end sorte eller asiatiske personer. Obduktionsstudier afslører dog lignende forekomster af Lewy-legemer – de karakteristiske proteinophobninger ved Parkinsons – hos både sorte og hvide, hvilket tyder på diagnostiske forskelle snarere end biologiske. Den samlede hyppighed er omkring 572 tilfælde pr. 100.000 personer i alderen 45 år og derover.

Parkinsons sygdom medfører betydelige sundhedsmæssige konsekvenser, med en alders- og kønsjusteret dødelighed, der er anslået til omkring 60% højere end i den generelle befolkning. Den økonomiske byrde i USA alene forventes at stige fra 52 milliarder USD i 2017 til 79 milliarder USD i 2037, hvilket afspejler sygdommens stigende indvirkning på sundhedssystemer og familier.

Hvad er Parkinsons sygdom præcist?

I over to århundreder har Parkinsons sygdom været diagnostiseret klinisk ud fra et karakteristisk motorsyndrom med bradykinesi (langsomme bevægelser), hviletremor, stivhed og nedsatte posturale reflekser. Disse symptomer skyldes i høj grad en dopaminerg dysfunktion i det nigrostriatale system, som styrer bevægelser.

Parkinsons anerkendes nu imidlertid som en multisystemisk neurologisk lidelse, der strækker sig langt ud over bevægelsesproblemer. Ikke-motorsymptomer omfatter:

• Søvnforstyrrelser, især REM-søvnadfærdsforstyrrelse, hvor patienter handler ud af deres drømme
• Kognitive forstyrrelser og til sidst demens hos mange patienter
• Humørændringer inklusive depression og angst
• Autonom dysfunktion med forstoppelse, urinvejsproblemer og ortostatisk hypotension (blodtryksfald ved oprejst stilling)
• Sensoriske symptomer inklusive nedsat lugtesans og smerter

Disse ikke-motorsymptomer går ofte forud for motorsymptomerne i mange år, hvilket tyder på, at de kan repræsentere en prodromal (tidlig pre-motorisk) fase af sygdommen. Den Internationale Parkinson og Bewegelsesforstyrrelsesforening har etableret kliniske diagnostiske kriterier og forskningskriterier for at identificere denne fase.

Ved obduktion viser op til 90% af klinisk diagnosticerede Parkinsons tilfælde intraneuronale ophobninger af fejlfoldet α-synuclein-protein (kaldet Lewy-legemer og Lewy-neuritter). Denne patologi påvirker selektivt specifikke hjerneregioner inklusive hjernestamme-kerner, det perifere autonome nervesystem samt limbiske og kortikale regioner. Tabet af dopaminproducerende neuroner i substantia nigra er et andet karakteristisk træk.

Årsager og risikofaktorer

Parkinsons sygdom skyldes en kombination af genetiske og miljømæssige faktorer. Genetiske varianter med stor effekt er identificeret i omkring 20% af tilfældene. Disse omfatter:

Autosomal dominant Parkinsons sygdom med ufuldstændig penetrans inkluderer varianter i: LRRK2 (tilstede hos 1-2% af alle tilfælde og op til 40% af familiale tilfælde) GBA1 (koder for glucocerebrosidase, tilstede hos 5-15% af tilfælde, mest almindelig i befolkninger med askenazisk jødisk eller nordafrikansk herkomst) VPS35 og SNCA (tilstede hos mindre end 1% af tilfælde)

Recessivt arvede Parkinsons varianter inkluderer PRKN, PINK1 og DJ1, som udgør de fleste tilfælde, der opstår i en ung alder. Disse recessive varianter har tendens til færre ikke-motoriske træk og mere fremtrædende dystoni end typisk Parkinsons.

For personer uden stærke genetiske risikofaktorer estimeres arveligheden til 20-30%, hvilket antyder betydelige bidrag fra miljømæssige faktorer. Vigtige miljømæssige risikofaktorer inkluderer:

• Beboelsesmæssig eller erhvervsmæssig eksponering for pesticider (paraquat, rotenon, 2,4-dichlorophenoxyacetic acid, organochloriner, organofosfater) eller chlorerede opløsningsmidler (trichloroethylen, perchlorethylen) – associeret med 40% eller større øget risiko
• Højt forbrug af mejeriprodukter associeret med øget risiko, muligvis på grund af biokoncentration af pesticider som heptachlor i mælk
• Let til moderat hovedskade associeret med 31% til over 400% øget risiko årtier senere
• Mindre konsistente sammenhænge med metaleksponering, type 2-diabetes, visse inflammatoriske lidelser og infektioner

Beskyttende faktorer, der synes at reducere Parkinsons risiko, inkluderer cigaretrygning, koffeinindtag og øget fysisk aktivitet. De fleste forskere mener, at kombinationer af genetisk susceptibilitet og miljømæssig eksponering snarere end enkelte faktorer bestemmer den individuelle risiko.

Sygdomsforløb og symptomer

Parkinsons sygdom begynder typisk med motorsymptomer, der ofte er asymmetriske – de påvirker den ene side af kroppen mere end den anden. Patienter oplever initialt langsomhed i bevægelser og tremor, som til sidst udvikler sig til bilateral bradykinesi, stivhed, tremor samt gang- og balanceforstyrrelser.

Forløbstiden varierer signifikant mellem individer. Til sidst fører disse symptomer til funktionel nedsættelse og tab af selvstændighed, ofte som følge af de kombinerede effekter af motorisk og kognitiv nedgang, fald og frakturer.

Ikke-motorsymptomer går ofte forud for motorproblemer med årtier. Disse inkluderer:

• Nedsat lugtesans
• Autonom dysfunktion inklusive forstoppelse, urinvejsproblemer og ortostatisk hypotension
• REM-søvnadfærdsforstyrrelse, hvor patienter handler ud af drømme
• Kognitive forandringer såsom visuospatial eller eksekutiv dysfunktion

Kognitiv nedgang associeret med mild kognitiv svækkelse eller Parkinsons sygdom demens udvikles hos omkring 10% af patienter årligt. Omkring 38% af klinisk diagnosticerede Parkinsons tilfælde og 89% af demens med Lewy-legemer tilfælde har også Alzheimers-associerede patologiske træk, hvilket indikerer hyppig overlapning mellem disse neurodegenerative tilstande.

Behandlingstilgange

Regelmæssig motion, sund kost, højkvalitetssøvn og undgåelse af uønskede eksponeringer udgør grundlaget for behandling af Parkinsons på ethvert stadium og er associeret med reduceret dødelighed. Desværre har ingen tilgængelig farmakologisk terapi endeligt vist sig at bremse sygdommens progression trods næsten fire årtiers kliniske forsøg.

Forskere mener, at interventioner før motorsymptomer opstår, eller når kun biomarkør-evidence for sygdom er tilstede, kan øge potentialet for neuroprotektion. Nuværende forskning udforsker behandlinger rettet mod genetisk definerede underpopulationer med varianter i GBA1 eller LRRK2 samt undersøger glucagon-lignende peptid receptor agonister.

Symptomhåndtering skal individualiseres, da Parkinsons manifesterer og udvikler sig forskelligt hos hver person. En multidisiplinær tilgang er ideel, der involverer en neurolog, mental sundhedsprofessionel, neurokirurg samt fysio-, ergo- og logopæder. Behovene for patienter, familiemedlemmer og pårørende bør revurderes regelmæssigt, inklusive avanceret plejeplanlægning og i alvorlige tilfælde henvisning til hospicepleje.

Medicin mod motorsymptomer

Orale formuleringer af levodopa forbliver hovedbehandlingen for motorsymptomer, selvom tremor kan være mindre responsiv end bradykinesi og stivhed hos nogle patienter. Hvis patienter ikke responderer på levodopa, bør diagnosen muligvis revurderes.

Varigheden af effekten efter en levodopa-dosis (kaldet "on"-tid) varer typisk flere timer, men begynder at forkorte sig efter gennemsnitligt 4 år. Dette fører til motoriske fluctuationer, hvor "on"-tid afveksles med perioder med reduceret symptomatisk gavn ("off"-tid). Strategier for at håndtere disse fluctuationer inkluderer:

• Forøgelse af den samlede dosis eller administrationsfrekvens
• Skift til depotformuleringer
• Tilføjelse af catechol-O-methyltransferase (COMT)-hæmmere eller monoaminoxidase B (MAO-B)-hæmmere
• Brug af ikke-dopaminerge lægemidler som amantadin og istradefyllin

Almindelige bivirkninger af levodopa inkluderer dyskinesi (ufrivillige bevægelser), hallucinationer, adfærdsproblemer, ortostatisk hypotension og kvalme. Dopaminagonister bruges mindre almindeligt nu på grund af deres ufordelagtige bivirkningsprofil inklusive kvalme, døsighed, søvnanfald, impuls-kontrolforstyrrelser og perifert ødem.

For alvorlige eller hyppige "off"-episoder inkluderer on-demand-strategier subkutan injektion eller sublingual apomorfin og inhaleret levodopa. Avancerede tilfælde kan bruge kontinuerlig enteral administration af levodopa gennem en intrajejunal pumpe eller subkutane administrationssystemer.

Håndtering af ikke-motorsymptomer

Ikke-motorsymptomer bidrager i høj grad til sygdomsbyrden, men har begrænsede evidensbaserede behandlingsretningslinjer. Parkinsons-relateret demens kan respondere beskedent på acetylcholinesterase-hæmmere eller memantin, hvor kun rivastigmin er klassificeret som klinisk nyttig baseret på evidensbaserede gennemgange.

Depression og angst kan behandles med selective serotonin-genoptagelseshæmmere, serotonin-norepinefrin genoptagelseshæmmere eller mindre almindeligt dopaminagonister, med omhyggelig opmærksomhed på lægemiddelinteraktioner. Håndtering af autonome symptomer forbliver et vigtigt uopfyldt behov, med forskellige tilgange brugt til specifikke symptomer:

• Dråber fra mundvand håndteres med sublinguale atropindråber eller spytkirtel-botulinumtoksininjektioner
• Forstoppelse håndteres med øget kostfiber, afføringsmidler eller laxantia
• Søvnforstyrrelser kan muligvis hjælpes med kognitiv adfærdsterapi, melatonin eller lavdosis clonazepam

Kirurgiske muligheder: Dyb hjernestimulering

Dyb hjernestimulering (deep-brain stimulation, DBS) terapi involverer intrakraniel placering af tynde ledere enten i nucleus subthalamicus eller globus pallidus regioner af hjernen. Disse ledere forbinder til en neurostimulator placeret under huden i subklavikulært område, der leverer elektrisk stimulation, som kan justeres for at målrette individuelle symptomer over tid.

DBS forbedrer livskvalitet og lindrer motoriske fluctuationer og giver en gennemsnitlig forøgelse af 3-4 timers "on"-tid pr. dag. Kandidater til DBS har typisk motoriske fluctuationer, der er dårligt kontrolleret med medicin. Indgrebet, patientudvælgelse og løbende device-håndtering udføres typisk på specialiserede centre med ekspertise i bevægelsesforstyrrelser.

Vigtige pointer for patienter

Parkinsons sygdom er en kompleks neurologisk lidelse, der påvirker langt mere end blot bevægelser. Forståelsen af, at ikke-motoriske symptomer ofte viser sig år før bevægelsesproblemer, kan føre til tidligere diagnosticering og indgreb. Selvom ingen behandling i øjeblikket bremser sygdomsforløbet, kan mange strategier effektivt behandle symptomer og forbedre livskvaliteten.

Patienter bør samarbejde med et tværfagligt team om at udvikle individuelle behandlingsplaner, der adresserer både motoriske og ikke-motoriske symptomer. At holde sig informeret om nye forskningsresultater, især dem der retter sig mod specifikke genetiske undertyper, kan give fremtidige muligheder for mere personlige behandlingstilgange.

Mest af alt kan regelmæssig motion, en sund kost, gode søvnvaner og undgåelse af kendte risikofaktorer hjælpe med at behandle symptomer og potentielt forbedre udfaldet gennem hele sygdomsforløbet.

Kildeinformation

Originalartikel: "Parkinson's Disease" af Caroline M. Tanner, M.D., Ph.D., og Jill L. Ostrem, M.D.

Publikation: The New England Journal of Medicine, 2024;391:442-52

DOI: 10.1056/NEJMra2401857

Denne patientvenlige artikel er baseret på fagfællebedømt forskning fra førende Parkinsons sygdom-eksperter ved University of California, San Francisco. Informationerne er omhyggeligt oversat fra den originale videnskabelige gennemgang med bevarelse af alt faktisk indhold, statistiske data og kliniske anbefalinger.