Forståelse af primær hyperparathyreoidisme: En patients guide til diagnose og behandling

Indholdsfortegnelse

• Det kliniske problem
• Symptomer og præsentation
• Mulige komplikationer
• Diagnose og udredning
• Kirurgiske behandlingsmuligheder
• Medikamentel behandling
• Kliniske anbefalinger
• Vigtige begrænsninger
• Kildeinformation

Det kliniske problem

Primær hyperparathyreoidisme opstår, når en eller flere af de fire bijtyrekirtler bliver overaktive og producerer for meget parathyreoideahormon (PTH). Dette fører til forhøjede calciumniveauer i blodet. I sundhedsvæsener, hvor rutinemæssige blodprøver er almindelige, diagnosticeres de fleste patienter med mild til moderat hypercalcæmi (forhøjet blodcalcium) sammen med upassende normale eller forhøjede PTH-niveauer.

Sygdommen rammer kvinder hyppigere end mænd med en estimeret incidens på 66 tilfælde pr. 100.000 personår hos kvinder sammenlignet med 25 pr. 100.000 hos mænd. Omkring halvdelen af patienterne med mild til moderat hypercalcæmi gennemgår kirurgisk behandling, og undersøgelser viser, at 30-40% af de resterende patienter i sidste ende får brug for kirurgi inden for 15 års opfølgning.

Omkring 80% af patienterne har et enkelt parathyreoidea-adenom (godartet svulst), mens 10-11% har flere adenomer. Mindre end 10% har hyperplasi af alle fire kirtler, og parathyreoidea-carcinom forårsager færre end 1% af tilfældene. Præsentationen varierer betydeligt afhængigt af tilgængelige sundhedsressourcer, hvor patienter i ressourcestærke miljøer typisk har mere fremskreden sygdom.

Symptomer og præsentation

I velressourcerede sundhedssystemer har færre end 20% af patienterne tydelige symptomer. Når symptomer forekommer, kan de inkludere:

• Træthed og generel svaghed
• Depression og angst
• Hukommelsesproblemer og koncentrationsvanskeligheder
• Forstoppelse (især ved moderat til svær hypercalcæmi)
• Knoglesmerter eller frakturer
• Nyresten og renal kolik (smerter fra sten, der bevæger sig gennem urinvejene)

Alvorlige symptomer som nedsat årvågenhed eller signifikant neuromuskulær svaghed er meget sjældne og normalt forbundet med store adenomer eller parathyreoidea-kræft. Patienter kan også opleve øget tørst og hyppig vandladning på grund af de høje calciumniveauer.

Det er vigtigt at bemærke, at selvom mange patienter rapporterer neuropsykiatriske symptomer, forbliver en direkte årsagssammenhæng mellem disse symptomer og parathyreoidea-sygdom usikker. Dehydrering eller immobilisering kan forværre hypercalcæmi, så opretholdelse af god hydrering er særligt vigtigt for patienter med denne tilstand.

Mulige komplikationer

Primær hyperparathyreoidisme kan føre til flere alvorlige komplikationer, hvis den ikke behandles. De mest signifikante bekymringer involverer knogler og nyrer.

Knogletab og frakturrisiko

Skelethelbredet påvirkes betydeligt af hyperparathyreoidisme. Forskning viser, at 23% af patienterne har knoglemineraltæthedsværdier i lårbenshalsen, der er mindre end 80% af normalen, mens 58% viser reduceret knoglemineraltæthed i underarmen sammenlignet med aldersmatchede sunde individer. En anden undersøgelse fandt, at 15% af patienterne havde osteopeni i lænderyggen.

En mere nylig undersøgelse af 4.016 patienter, der gennemgik knoglemineraltæthedsmålinger, fandt, at 451 havde signifikant lav knoglemineraltæthed, og blandt disse havde 52 patienter (12%) primær hyperparathyreoidisme. Dette tyder på, at tilstanden er mere almindelig blandt mennesker med lav knoglemineraltæthed end tidligere anerkendt.

Knoglemasse aftager typisk langsomt hos hyperparathyreoidisme-patienter. Under en 15-årig observationsstudie blev rygradens knoglemineraltæthed bevaret, mens knoglemineraltætheden i lårbenshalsen og underarmen gradvist faldt. Vigtigt er, at undersøgelser har vist øget risiko for frakturer i rygraden, håndleddet, ribbenet og bækkenet. Risikoen for hoftefraktur kan også være forøget, selvom beviserne er mindre afgørende.

Nyresten og nyrekomplikationer

Symptomatisk nyrestensygdom forekommer mindre hyppigt end tidligere i velressourcerede sundhedssystemer, men forbliver en signifikant bekymring. En amerikansk undersøgelse fandt, at 3% af 1.190 voksne, der blev evalueret for nyresten, havde hyperparathyreoidisme. Den estimerede prævalens af radiografisk identificerede nyresten blandt hyperparathyreoidisme-patienter spænder fra 7-20%.

Patienter med hyperparathyreoidisme og nyresten har tendens til at have højere 24-timers urin-calciumniveauer og højere serum 1,25-dihydroxyvitamin D-niveauer sammenlignet med den generelle population med sten. Andre risikofaktorer inkluderer hypocitraturi (lav citrat i urin) og hyperoxaluri (højt oxalat i urin). Stentypen betyder også noget—patienter med blandede calciumoxalat-apatitsten eller rene apatitsten har større sandsynlighed for at have hyperparathyreoidisme.

Kardiovaskulære og neuropsykiatriske bekymringer

Patienter med primær hyperparathyreoidisme kan opleve højere rater af hypertension, ændringer i venstresidig ventrikelmasse og -funktion, og andre uønskede kardiale ændringer. Observationsstudier har rapporteret øget risiko for død fra enhver årsag og specifikt fra kardiovaskulære årsager.

Depression, angst og kognitive vanskeligheder rapporteres hyppigt, selvom det nøjagtige forhold mellem disse symptomer og parathyreoidea-sygdom forbliver usikkert. Nogle undersøgelser tyder på, at disse symptomer kan forbedres efter succesfuld behandling, men beviserne er ikke konsistente.

Diagnose og udredning

Diagnosen af primær hyperparathyreoidisme er baseret på at finde forhøjede blodcalciumniveauer med upassende normale eller forhøjede parathyreoideahormonniveauer. Din læge vil typisk bestille flere tests for at bekræfte diagnosen og vurdere komplikationer.

Udredningen bør inkludere:

• Serum-calciumniveauer (normalt forhøjede)
• Intakt parathyreoideahormon-niveauer (upassende normale eller forhøjede)
• 25-hydroxyvitamin D-niveauer (normalt normale eller lav-normale)
• Glomerulær filtrationsrate (nyrefunktion)
• 24-timers urin-calcium-udskillelse
• Knoglemineraltæthedsmåling (inklusive distale tredjedel af underarmen)
• Nyreultralyd til at påvise sten, hvis der er klinisk bekymring

Det er vigtigt at skelne primær hyperparathyreoidisme fra andre tilstande, der kan forårsage høje PTH-niveauer, inklusive:

• Sekundær hyperparathyreoidisme (reaktion på lav calcium fra D-vitaminmangel eller nyresygdom)
• Familial hypocalciurisk hypercalcæmi (en genetisk tilstand, der normalt ikke kræver behandling)
• Genetiske syndromer som multiple endokrine neoplasia type 1 og 2
• Medikamentvirkninger (langvarig lithiumterapi kan forårsage lignende fund)

Kirurgiske behandlingsmuligheder

Kirurgi forbliver den eneste definitive behandling for primær hyperparathyreoidisme. Nuværende retningslinjer anbefaler kirurgi for:

• Patienter yngre end 50 år
• Dem med serum-calcium mere end 1,0 mg/dL over den øvre normale grænse
• Postmenopausale kvinder og mænd over 50 med knoglemineraltæthed T-score på -2,5 eller lavere ved centrale steder eller distale underarm
• Patienter, der har haft en nylig skrøbelighedsfraktur
• Dem med glomerulær filtrationsrate under 60 mL/minut
• Patienter med nyresten
• Dem med 24-timers urin-calcium over 400 mg/dag

Flere billeddannende metoder hjælper kirurger med at lokalisere unormal parathyreoidea-væv før kirurgi:

Under kirurgi bruger kirurger ofte intraoperative PTH-målinger for at bekræfte, at de har fjernet alt unormalt væv. PTH-niveauet bør falde med mindst 50% og ind i normalområdet efter fjernelse af de påvirkede kirtler. I ekspertcentre overstiger helbredelsesraterne 95%.

Mulige komplikationer inkluderer recidiverende laryngealnerve-skade (påvirker stemmen, forekommer i mindre end 1% af tilfældene), sårinfektion, blødning og midlertidig hypocalcæmi (lav calcium) forekommende i 15-30% af tilfældene. Midlertidig hypocalcæmi kan normalt håndteres med calcitriol og calciumtilskud.

Medikamentel behandling

For patienter, der ikke kan eller vælger ikke at gennemgå kirurgi, kan flere medikamentelle tilgange hjælpe med at håndtere tilstanden. Overvågningsanbefalinger inkluderer årlige serum-calcium-målinger og knoglemineraltæthedsmålinger hver 1-2 år.

Medikamentelle terapier fokuserer på tre hovedområder:

Håndtering af hypercalcæmi

Cinacalcet er et lægemiddel, der kan sænke serum-calciumniveauer ved at øge følsomheden af calcium-sensing-receptorer. Det forhindrer dog ikke knogletab eller reducerer frakturrisiko. Det bruges primært til patienter med signifikant hypercalcæmi, der ikke er kirurgikandidater.

Håndtering af knoglesygdom

Bisfosfonater kan forbedre knoglemineraltætheden hos patienter med hyperparathyreoidisme, men om de faktisk reducerer frakturrisikoen forbliver ukendt. Disse lægemidler bruges typisk forsigtigt, da knoglemineraltæthed ofte forbedres signifikant efter succesfuld kirurgi alene.

Undersøgelser viser, at kirurgisk helbredelse typisk resulterer i 2-4% stigning i knoglemasse i løbet af det første postoperative år. Derfor venter læger normalt, undtagen i alvorlige tilfælde, for at se, hvor meget knoglemasse forbedres naturligt efter kirurgi, før de starter antiosteoporotiske mediciner.

Ernæringsmæssig støtte

Håndtering af D-vitamin- og calciummangel er afgørende, da disse mangler kan forværre hyperparathyreoidisme. Supplementering skal dog omhyggeligt håndteres under medicinsk tilsyn for at undgå at forværre hypercalcæmi eller hypercalciuri (overskydende calcium i urin).

Patienter bør opretholde tilstrækkelig men ikke overdreven calciumindtag (normalt 1000-1200 mg/dag fra alle kilder) og sikre tilstrækkelige D-vitamin-niveauer (mål 25-hydroxyvitamin D over 20 ng/mL).

Kliniske anbefalinger

Baseret på de nuværende beviser, her er de vigtigste anbefalinger for patienter med primær hyperparathyreoidisme:

1. Fuld omfattende udredning inklusive calcium, PTH, D-vitaminniveau, nyrefunktionstests, 24-timers urincalcium, knoglemineralitetsmåling (inklusiv underarm) og renal ultralyd ved symptomer på nyresten
2. Overvej kirurgisk konsultation hvis du opfylder et af følgende kriterier:
   • Alder under 50 år
   • Calciumniveau >1,0 mg/dL over normalområdet
   • Knoglemineralitets T-score ≤ -2,5 i rygsøjle, hofte eller underarm
   • Tidligere fraktur ved lavenergitraume
   • Nyresten
   • 24-timers urincalcium >400 mg/døgn
   • Nedsat nyrefunktion (GFR <60 mL/minut)
3. For ikke-kirurgiske kandidater bør medicinsk behandling omfatte:
   • Regelmæssig overvågning af calcium og knoglemineralitet
   • Retning af D-vitamin- og calciummangel
   • Overvejelse af cinacalcet ved signifikant hypercalciæmi
   • Mulig bisfosfonatbehandling ved osteoporose
4. Livsstilsændringer inklusive:
   • Opretholdelse af god hydrering
   • Moderat calciumindtag (1000-1200 mg/døgn)
   • Tilstrækkelig D-vitamintilskud for at opretholde niveauer >20 ng/mL
   • Regelmæssig vægtbærende motion for at støtte knoglesundhed

Vigtige begrænsninger

Selvom vi har god evidens for mange aspekter af hyperparathyroidisme-behandling, forbliver flere vigtige spørgsmål ubesvarede:

Sammenhængen mellem hyperparathyroidisme og neuropsykiatriske symptomer er usikker. Randomiserede kontrollerede studier har ikke konsekvent vist forbedring af kognitive og emotionelle symptomer efter kirurgisk helbredelse, selvom nogle patienter rapporterer subjektiv forbedring.

Ligeledes er det uklart, om kirurgi reducerer de kardiovaskulære risici forbundet med hyperparathyroidisme. Observationsstudier og opfølgningsdata fra randomiserede forsøg har ikke vist signifikant forbedring af blodtryk eller metaboliske markører efter kirurgi, med kun beskedne ændringer i hjertefunktionsmål som højst.

De langsigtede fordele ved medicinsk behandling versus kirurgisk behandling bliver fortsat undersøgt, især for patienter med mild sygdom. Beslutningen mellem kirurgi og overvågning bør træffes gennem detaljeret drøftelse med dit sundhedsteam under hensyntagen til dine individuelle risikofaktorer, præferencer og generelle helbredstilstand.

Kildeinformation

Original artikel titel: Primary Hyperparathyroidism

Forfattere: Karl L. Insogna, MD

Publikation: The New England Journal of Medicine, 13. september 2018

DOI: 10.1056/NEJMcp1714213

Denne patientvenlige artikel er baseret på peer-reviewed forskning publiceret i The New England Journal of Medicine. Den bevarer det fulde indhold og den videnskabelige nøjagtighed fra den originale publikation, samtidig med at informationen gøres tilgængelig for patienter og deres familier.