Forståelse af prostatakræftscreening: Fordele, risici og beslutningstagning

Indholdsfortegnelse

• Det kliniske problem: Byrden af prostatakræft
• PSA-testens historie og begrænsninger
• Vigtige forskningsresultater fra større studier
• Mulige skadevirkninger ved screening
• Behandling efter positiv screening
• Fælles beslutningsproces
• Nuværende screeningsretningslinjer
• Kliniske anbefalinger
• Studiebegrænsninger og usikkerheder
• Kildeinformation

Det kliniske problem: Byrden af prostatakræft

Prostatakræft er den hyppigst diagnosticerede kræftform (bortset fra ikke-melanom hudkræft) og den næsthyppigste dødsårsag til kræft blandt mænd i USA. I 2022 alene blev anslået 268.500 mænd diagnosticeret med prostatakræft, og cirka 34.500 døde af sygdommen.

Sygdommen rammer primært ældre mænd, med højeste incidens i 70’erne og højeste dødelighed i 80’erne. Der er betydelige etniske forskelle: ikke-hispanske sorte mænd har 1,7 gange højere incidens og 2,1 gange højere dødelighed end ikke-hispanske hvide mænd. Hispanske og asiatiske mænd har lavere incidens og dødelighed end både hvide og ikke-hispanske sorte mænd.

Ved tidlig opdagelse, mens kræften stadig er lokaliseret (begrænset til prostata), er 10-års overlevelsesraten omkring 95%. Når kræften har spredt sig (metastaseret), falder 5-års overlevelsesraten markant til cirka 35%.

PSA-testens historie og begrænsninger

Prostataspecifikt antigen (PSA) er et protein, der produceres af både normale og kræftramte prostataceller. FDA godkendte PSA-testen i 1986 til overvågning af patienter med kendt prostatakræft og i 1994 som screeningsværktøj til at opdage prostatakræft hos mænd på 50 år og derover, anvendt sammen med digital rektalundersøgelse.

Bemærkelsesværdigt skete denne godkendelse uden bevis for, at tidlig opdagelse faktisk forbedrede patienters udfald. Den udbredte anvendelse af PSA-screening i slutningen af 1980’erne medførte en kraftig stigning i prostatakræftincidensen i 1990’erne, med faldende rater fra omkring 2009.

I samme periode faldt prostatakræftdødeligheden med cirka 50% fra toppen i begyndelsen af 1990’erne og har forblevet relativt stabil siden. Forskning antyder, at lidt under halvdelen af denne dødelighedsreduktion skyldtes screening, mens resten tilskrives forbedringer i behandling.

Vigtige forskningsresultater fra større studier

Flere større randomiserede kontrollerede studier har undersøgt effektiviteten af PSA-screening:

Det Europæiske Randomiserede Studie af Screening for Prostatakræft (ERSPC) fulgte 162.388 mænd i alderen 55-69 i 16 år. Mænd i screeningsgruppen fik PSA-tests hver 4. år med en biopsitærskel på 3,0 ng/mL. Studiet viste:

• Prostatakræftdiagnoser var 90% højere i screeningsgruppen efter 9 år og 41% højere efter 16 år
• Rateforholdet for prostatakræftdødelighed var 0,80 (95% KI, 0,72 til 0,90) efter 16 år
• Dette svarer til at forebygge 1,76 prostatakræftdødsfald per 1000 screenede mænd
• Antallet der skulle inviteres til screening for at forebygge ét prostatakræftdødsfald var 570

Det Britiske Klynge-randomiserede Studie af PSA-testning (CAP) omfattede 419.582 mænd i alderen 55-69. Kun 36% af mændene i interventionsgruppen gennemførte den tilbudte engangs-PSA-screening. Ved 10-års opfølgning:

• Prostatakræftdiagnose var 19% højere i screeningsgruppen (rateforhold 1,19)
• Der var ingen signifikant forskel i prostatakræftdødelighed
• Dødeligheden var 0,30 per 1000 personår i interventionsgruppen versus 0,31 i kontrolgruppen

Det Amerikanske Prostata, Lunge, Kolorektal og Ovarie (PLCO) studie inkluderede 76.683 mænd i alderen 55-74. Dette studie viste begrænset fordel, sandsynligvis fordi mange mænd i kontrolgruppen også fik PSA-testning uden for studiet.

Baseret på disse studier estimerer forskere, at screening af 1000 amerikanske mænd i alderen 55-69 kan forebygge prostatakræftdødsfald hos 1,3 mænd over de 13 år efter indledende screening.

Mulige skadevirkninger ved screening

PSA-screening medfører flere betydelige risici, som patienter skal overveje:

Falsk positive resultater: Den kumulative risiko for en falsk positiv PSA-test anslås til 10-15% over flere screeningsrunder. Cirka 5% af screeninger resulterer i falske positiver, der fører til unødvendige biopsier.

Biopsikomplikationer: Prostatabiopsier medfører risici inklusive:

• Infektion (forekommer hos 5-7% af patienter, kræver indlæggelse hos 1-3%)
• Rektal blødning, der kræver medicinsk indgreb (cirka 2,5%)
• Blod i urinen (hematuri, forekommer hos mindre end 1%)
• Urinvejsobstruktion eller retention
• Midlertidig erektil dysfunktion
• Betydeligt ubehag under proceduren

Overdiagnosticering: Dette forekommer, når screening opdager kræftformer, der aldrig ville have forårsaget symptomer eller død under patientens levetid. Studier estimerer, at 23-42% af prostatakræfttilfælde opdaget gennem screening mellem 1985-2000 var overdiagnosticerede.

Behandlingsbivirkninger: For mænd, der gennemgår behandling, omfatter mulige komplikationer:

• Radikal prostatektomi: Væsentligt forøget risiko for erektil dysfunktion og urininkontinens
• Stråleterapi: Mulig tarmdysfunktion og erektil dysfunktion
• I ProtecT-studiet var stråleterapi associeret med dårligere tarmfunktion sammenlignet med aktiv overvågning

Behandling efter positiv screening

Når en PSA-test viser forhøjede niveauer (typisk over 4,0 ng/mL i USA), er flere behandlingsmuligheder tilgængelige:

Indledende skridt:

1. Gentag PSA-testen for at bekræfte resultater og udelukke laboratoriefejl
2. Vurder for midlertidige årsager til PSA-forhøjelse (prostatitis, godartet prostataforstørrelse, nylig ejakulation eller intens motion)
3. Antibiotika anbefales ikke, medmindre infektionssymptomer er til stede

Yderligere vurderingsværktøjer: Før man fortsætter til biopsi, kan flere tests hjælpe med at vurdere kræftrisiko:

• PSA-kinetik (ændringer i PSA-niveauer over tid)
• Blodbaserede tests: Prostate Health Index, 4Kscore Test
• Urinbaserede tests: PCA3-test
• Stockholm-3 model (kombinerer flere faktorer)

Biopsiprocedurer:

• Standard tilgang: 12-kerne ultralydsvejledt systematisk biopsi
• Nyere tilgang: Multiparametrisk magnetisk resonansscanning (MR-scanning) efterfulgt af målrettet biopsi af mistænkelige områder
• MR-vejledte biopsier forbedrer detektion af klinisk signifikant kræft og reducerer fejlklassifikation
• Prostata Billedrapporterings- og Datasystem (PI-RADS) scorer læsioner fra 1-5, med scores på 3+ der typisk indikerer biopsi

Fælles beslutningsproces

Fælles beslutningstagning er afgørende for prostatakræftscreening. Processen involverer åben diskussion mellem patienter og læger om:

Fordele ved screening:

• Potentiel reduktion i prostatakræftdødelighed
• Tidlig opdagelse af aggressiv kræft
• Ro i sindet fra negative resultater

Risici ved screening:

• Falske positive resultater der fører til unødvendige procedurer
• Biopsikomplikationer
• Overdiagnosticering og overbehandling
• Behandlingsbivirkninger (inkontinens, erektil dysfunktion)

Patientspecifikke faktorer:

• Alder og forventet levetid
• Familiehistorie for prostatakræft
• Race og etnicitet (højere risiko for sorte mænd)
• Personlige værdier og præferencer
• Komfort med usikkerhed versus intervention

Beslutningsstøtte—værktøjer der hjælper patienter med at forstå fordele og risici—kan forbedre viden og reducere beslutningskonflikt. Studier viser, at de moderat forbedrer patientforståelse, selvom de ikke signifikant ændrer, om patienter i sidste ende vælger screening.

Nuværende screeningsretningslinjer

Faglige organisationer giver varierende anbefalinger vedrørende prostatakræftscreening:

U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF):

• Anbefaler individualiseret beslutningstagning for mænd i alderen 55-69
• Bemærker at screening tilbyder en lille potentiel fordel men betydelige skadevirkninger
• Anbefaler mod rutinemæssig screening for mænd 70+

American Cancer Society:

• Anbefaler diskussion af screening ved 50 år for mænd med gennemsnitlig risiko
• Anbefaler tidligere diskussion (45 år) for højrisikomænd (sorte mænd, dem med familiehistorie)
• Endnu tidligere diskussion (40 år) for højeste risikomænd (flere familiemedlemmer diagnosticeret unge)

American Urological Association:

• Anbefaler fælles beslutningstagning for mænd i alderen 55-69
• Selektiv screening for mænd i alderen 40-54 med højere risiko
• Mod rutinemæssig screening for mænd 70+ eller med mindre end 10-15 års forventet levetid

Alle større retningslinjer understreger, at screening ikke bør foretages uden en diskussion af potentielle fordele og skadevirkninger.

Kliniske anbefalinger

For en 60-årig mand, der overvejer prostatakræftscreening, anbefaler vi:

1. Engager dig i fælles beslutningstagning: Før en detaljeret samtale med din læge om dine personlige risikofaktorer, værdier og præferencer. Drøft både de potentielle fordele og skadevirkninger ved screening.

2. Brug beslutningsstøtte: Anmod om pædagogiske materialer eller beslutningsstøtte specifikt designet til prostatakræftscreeningbeslutninger. Disse værktøjer kan hjælpe dig med bedre at forstå de komplekse afvejninger involveret.

3. Overvej personlige risikofaktorer: Tag hensyn til din race, familiehistorie og generelle helbred, når du træffer din beslutning. Sorte mænd og dem med familiehistorier kan drage fordel af tidligere eller hyppigere screeningsdiskussioner.

4. Forstå forløbet: Erkend at en positiv screeningstest kun er begyndelsen på en proces, der kan involvere gentaget testning, mulig biopsi og vanskelige behandlingsbeslutninger, hvis kræft findes.

5. Kend alle muligheder: Forstå at aktiv overvågning (monitorering frem for øjeblikkelig behandling) er en gyldig tilgang for lavrisikoprostatakræft opdaget gennem screening.

6. Overvej forventet levetid: Mænd med mindre end 10-15 års forventet levetid vil sandsynligvis ikke drage fordel af screening, men kan stadig opleve skadevirkninger.

Studiebegrænsninger og usikkerheder

Flere vigtige usikkerheder forbliver ved prostatakræftscreening:

Spørgsmål om aktiv overvågning: Selvom aktiv overvågning har vist sig sikker for lavrisikokræft, er der stadig ubesvarede spørgsmål om:

• Hvilke patienter med intermediær risikokræft (gradgruppe 2) sikkert kan udsætte behandling
• Optimale monitoreringsstrategier under aktiv overvågning
• De bedste biomarkører til at guide overvågningsbeslutninger
• Passende triggere til at skifte fra overvågning til behandling

Screeningspersonliggørelse: Det er stadig uklart, om tilpasning af screening baseret på race, genetiske risikoscorer eller andre faktorer faktisk forbedrer udfaldene.

MR-implementering: Der er fortsat spørgsmål om sikkerheden ved at springe standard biopsier over hos mænd med forhøjet PSA, men normale MR-resultater, især for dem, der ikke tidligere er biopteret.

Langtidsudfald: Der er behov for mere forskning i meget langtidsudfald (over 15-20 år) af screeningsbeslutninger og behandlingstilgange.

Kildeinformation

Original artikel titel: Screening for Prostatakræft

Forfattere: Paul F. Pinsky, Ph.D., og Howard Parnes, M.D.

Publikation: The New England Journal of Medicine, 13. april 2023

DOI: 10.1056/NEJMcp2209151

Denne patientvenlige artikel er baseret på peer-reviewed forskning fra The New England Journal of Medicine. Den bevarer alle originale data, resultater og kliniske anbefalinger, mens informationen gøres tilgængelig for veluddannede patienter.