Forståelse af Sekundær Syfilis: Når en Almindelig Infektion Ligner Arthritis og Hudsygdom

Indholdsfortegnelse

• Baggrund: Hvorfor denne sag er vigtig
• Sagsfremstilling: Patientens historie
• Detaljerede symptomer og undersøgelsesfund
• Differentialdiagnose: Hvad kunne det ellers være?
• Diagnostiske test og resultater
• Endelig diagnose: Sekundær syfilis
• Behandling og håndtering
• Kliniske implikationer for patienter
• Begrænsninger og overvejelser
• Patientanbefalinger
• Kildeinformation

Baggrund: Hvorfor denne sag er vigtig

Denne sag er vigtig, fordi den viser, hvordan syfilis – en seksuelt overført infektion, der er steget med 74 % i USA mellem 2017 og 2021 – kan fremtræde med symptomer, der ligner autoimmune sygdomme som leddegigt eller lupus. Mange patienter og læger overvejer måske ikke syfilis, når de vurderer ledsmerter og hududslæt, hvilket kan føre til forsinket diagnose og behandling. Sagen viser også, hvordan infektioner nogle gange kan udløse inflammatoriske reaktioner, der varer længe efter, at den oprindelige infektion er ovre.

Sekundær syfilis er særligt udfordrende at diagnosticere, fordi den kan påvirke flere organsystemer med varierede symptomer. Forståelse af disse præsentationer hjælper patienter med at genkende, hvornår de kan have brug for specifik testning, og hjælper sundhedspersonale med at overveje infektioner sammen med autoimmune tilstande.

Sagsfremstilling: Patientens historie

En 46-årig mand henvendte sig til Massachusetts General Hospital med arthritis og et udslæt, der havde udviklet sig over flere måneder. Hans symptomer begyndte cirka fire måneder efter en mild COVID-19-infektion, som han fik under en ferie i Mellemamerika og Caribien. COVID-19-symptomerne forsvandt efter fem dage, men en uge senere udviklede han smerter og hævelse i håndleddene.

Patienten oplevede morgenstivhed i begge håndled, der gjorde det svært at lave en knytnæve, selvom stivheden lettede med aktivitet og varme bade. Han bemærkede også ustabilitet i anklerne mod slutningen af dagen. Sammen med ledsymptomerne udviklede han et udbredt udslæt på bryst, ryg og ben, der var let kløende om natten, men ikke smertefuldt.

Yderligere symptomer omfattede pletvis hårtab (alopeci), et estimeret vægttab på 8 kg (17,6 pund), skorpedannelse i næsen med lejlighedsvis blødning og et sår i mundviggen. Han havde episoder med svimmelhed, når han rejste sig op, hvilket førte til besøg på skadestuen, hvor han havde forhøjet puls (109 slag i minuttet) og fik intravenøs væske.

Detaljerede symptomer og undersøgelsesfund

Ved undersøgelse fandt læger flere bekymrende tegn:

• Vitalparametre: Forhøjet blodtryk (156/90 mm Hg) og hurtig puls (105 slag i minuttet)
• Hudfund: Hyperpigmenteret makuløst udslæt med skældannelse på torso, ryg og ben, der strakte sig til føddernes overdel
• Ledinvolvering: Hævelse, varme og ømhed i håndled, ankler og flere fingerled
• Andre fund: Pletvis hårtab over hovedbunden, skorpedannelse i næseborene og et sår i venstre mundvig

Laboratorieprøver viste flere unormaliteter:

• Højt forhøjet senkningsreaktion (104 mm/time, normalt 0–14), hvilket indikerede betydelig inflammation
• Forhøjet d-dimer-niveau (990 ng/mL, normalt <500), hvilket tydede på mulig inflammation eller aktivering af koagulation
• Let forhøjet alkalisk fosfatase (157 U/L, normalt 45–115), et leverenzym
• Normalt fuldt blodtal, nyrefunktion og andre leverenzymer

Billeddiagnostiske undersøgelser, herunder CT af brystet, viste ingen tegn på lungeemboli, lungeknuder eller forstørrede lymfeknuder. Elektrokardiogrammet viste kun sinus takykardi (hurtig puls).

Differentialdiagnose: Hvad kunne det ellers være?

Det medicinske team overvejede flere mulige diagnoser, før de nåede frem til den korrekte. De evaluerede systematisk forskellige sygdomskategorier:

Autoimmunsygdomme: Lægerne overvejede flere autoimmune tilstande, men fandt uoverensstemmelser:

• Psoriasis arthritis var usandsynlig, fordi udslættet ikke lignede typiske psoriasisplader
• Systemisk lupus erythematosus (SLE) blev overvejet, men udslætsmønsteret og sårplaceringen var ikke typisk
• Dermatomyositis var usandsynlig, fordi udslættet ikke viste karakteristiske mønstre som shawl-tegnet eller Gottron’s papuler
• VEXAS-syndrom blev overvejet, men udelukket på grund af fravær af makrocytær anæmi

Andre inflammatoriske tilstande:

• Sarkoidose kan forårsage lignende led- og hud symptomer, men patienten manglede typisk lungelinvolvering eller specifikke hudlæsioner
• Forskellige vaskulitistilstande blev overvejet, men udslættet var ikke konsistent med disse diagnoser

Infektionssygdomme: Flere infektioner blev evalueret:

• Tuberkuløs reaktiv arthritis (Poncet’s sygdom) blev overvejet, men patienten havde ingen respiratoriske symptomer eller typisk tuberkulid udslæt
• Arthritogene alfavirus (som Chikungunya) var mulige givet rejsehistorik, men det persistente udslæt var ikke typisk
• Parvovirus B19 kan forårsage lignende arthritis og udslæt, men symptomer forsvinder normalt inden for 6 uger, ikke varer i 14+ uger
• Syfilis fremstod som den mest sandsynlige diagnose, fordi den kunne forklare alle symptomer: det specifikke udslætsmønster, pletvis alopeci, mund- og næselæsioner og inflammatorisk arthritis

Diagnostiske test og resultater

Den diagnostiske proces involverede specifikke blodprøver for syfilis. Læger brugte en totest-tilgang til at bekræfte diagnosen:

Først udførte de en treponemal antistof test, som detekterer antistoffer specifikke for syfilisbakterien (Treponema pallidum). Denne test var reaktiv (positiv).

Dernæst bekræftede de med en rapid plasma reagin (RPR) test, som måler antistofniveauer, der korrelerer med sygdomsaktivitet. RPR-testen var stærkt positiv med en titer på 1:256, hvilket indikerede aktiv infektion.

Kombinationen af disse testresultater sammen med den kliniske præsentation bekræftede diagnosen sekundær syfilis. Den høje RPR-titer indikerede særligt aktiv sygdom, der krævede behandling.

Endelig diagnose: Sekundær syfilis

Patienten blev diagnosticeret med sekundær syfilis, et stadium af syfilisinfektion, der opstår uger til måneder efter indledende eksponering. Sekundær syfilis kan fremtræde med diverse symptomer, herunder:

• Udslæt (ofte på torso, arme og ben, nogle gange inkluderende håndflader og fodsåler)
• Pletvis hårtab med ”mølædt” udseende
• Mundsår og næseskorper
• Ledbetændelse og smerter
• Generelle symptomer som feber, vægttab og træthed

I dette tilfælde opstod infektionen sandsynligvis gennem seksuel kontakt med en ny partner cirka fem måneder før symptomerne dukkede op. Patientens historie med seksuel aktivitet med mænd placerede ham i en højere risikokategori, da syfilisrater især er stigende blandt mænd, der har sex med mænd.

Tidspunktet for symptomer efter COVID-19 var sandsynligvis tilfældigt snarere end relateret, da COVID-19 ikke er kendt for at forårsage kronisk inflammatorisk arthritis.

Behandling og håndtering

Syfilis behandles med antibiotika, specifikt penicillin. Standardbehandlingen for sekundær syfilis er:

• En enkelt intramuskulær injektion af benzathin penicillin G (2,4 millioner enheder)
• For penicillinallergiske patienter kan alternative antibiotika bruges under omhyggelig supervision

Efter behandling kræver patienter opfølgende RPR-test for at sikre behandlingssucces. RPR-titeren bør falde med mindst fire gange (for eksempel fra 1:256 til 1:64 eller lavere) inden for 12 måneder efter behandling.

Lige så vigtig er partnernotifikation og behandling. Eventuelle seksuelle partnere fra de foregående 90 dage bør evalueres og behandles præsumptivt for at forhindre geninfektion og yderligere transmission.

Kliniske implikationer for patienter

Denne sag har flere vigtige implikationer for patienter:

For det første viser den, at syfilis kan fremtræde med symptomer, der ligner andre sygdomme. Patienter med uforklarlige udslæt, ledsmerter, hårtab eller mundsår bør drøfte muligheden for syfilistest med deres sundhedsudbydere, især hvis de har risikofaktorer for seksuelt overførte infektioner.

For det andet fremhæver den vigtigheden af en komplet seksuel sundhedshistorik. Patienter bør føle sig komfortable med at drøfte deres seksuelle historie med sundhedsudbydere, da disse oplysninger kan være afgørende for en nøjagtig diagnose.

For det tredje viser den, at syfilis er stigende hyppig, med tilfælde steget 74 % i USA mellem 2017 og 2021. Denne stigning påvirker alle populationer, selvom rater er højest blandt mænd, der har sex med mænd.

Endelig illustrerer sagen, at syfilis er fuldstændig helbredelig med passende antibiotikabehandling, især når den opdages tidligt. Forsinket diagnose kan føre til mere alvorlige komplikationer, herunder neurologiske og kardiovaskulære skader i senere stadier.

Begrænsninger og overvejelser

Selvom denne sag giver værdifulde indsigter, er der nogle begrænsninger at overveje:

Diagnosen var baseret på klinisk præsentation og blodprøver uden vævsbekræftelse eller direkte detektion af bakterien. Selvom dette er standard for syfilisdiagnose, betyder det, at der er en lille mulighed for falske positive resultater, selvom kombinationen af tests gør dette usandsynligt.

Sagen repræsenterer en enkelt patients oplevelse, og syfilis kan fremtræde forskelligt hos forskellige mennesker. Ikke alle patienter vil have den samme kombination af symptomer, og nogle kan have færre eller mere alvorlige manifestationer.

Patienten havde familiehistorie med psoriasis og nylig COVID-19-infektion, hvilket kan have påvirket hans immunrespons eller symptompræsentation. Disse faktorer kunne potentielt gøre hans sag noget unik sammenlignet med andre syfilispræsentationer.

Endelig, selvom behandlingsrespons typisk er fremragende for sekundær syfilis, kan nogle patienter opleve vedvarende symptomer eller kræve genbehandling, hvis RPR-titeren ikke falder passende.

Patientanbefalinger

Baseret på denne sag bør patienter overveje følgende anbefalinger:

1. Bliv testet regelmæssigt hvis du har risikofaktorer for seksuelt overførbare infektioner, herunder nye eller flere partnere, sex uden kondom eller sex med partnere, som kan have andre partnere
2. Drøft symptomer åbent med sundhedspersonale, herunder hudforandringer, ledsmerter, hårtab eller mundsår, selvom de kan virke urelaterede til seksuel sundhed
3. Fuldfør ordinerede behandlinger helt, hvis du diagnosticeres med syfilis eller andre seksuelt overførbare infektioner
4. Sikr at partnere bliver testet og behandlet for at forebygge reinfektion og yderligere spredning
5. Efterfølg med gentaget testning efter behandling for at sikre, at infektionen er behandlet succesfuldt
6. Udøv sikker sex ved brug af kondomer for at reducere transmissionsrisiko, men bemærk at kondomer ikke forhindrer al syfilisoverførsel, da sår kan optræde i områder ikke dækket af kondomer

Patienter bør huske, at syfilis er fuldt behandelbar, især når den opdages tidligt. Der bør ikke være nogen stigma forbundet med at blive testet eller behandlet for seksuelt overførbare infektioner – disse er almindelige medicinske tilstande, der kræver passende medicinsk behandling.

Kildeinformation

Original artikel titel: Case 19-2024: A 46-Year-Old Man with Arthritis and Rash

Forfattere: April M. Jorge, M.D., Kevin L. Ard, M.D., and Sarah E. Turbett, M.D.

Publikation: The New England Journal of Medicine, 20. juni 2024

DOI: 10.1056/NEJMcpc2402482

Denne patientvenlige artikel er baseret på peer-evaluerede forskningsresultater fra Massachusetts General Hospitals Case Records-serie. Den originale artikel repræsenterer faktisk klinisk casediskussion og diagnose fra erfarne læger ved Harvard Medical School.