Forståelse af spontane hjerneblødninger: En omfattende patientvejledning

Indholdsfortegnelse

• Introduktion: Hvad er spontan intracerebral blødning?
• Symptomer og tidlig vurdering
• Hvor almindelige er hjerneblødninger, og hvem er i risikogruppen?
• Hvad forårsager hjerneblødninger, og hvor opstår de?
• Diagnostisk billeddannelse ved hjerneblødninger
• Skalaer til vurdering af sværhedsgrad
• Behandlingstilgange ved tidlig forværring
• Sekundær forebyggelse og beslutninger om antikoagulation
• Hvad vi stadig ikke ved
• Patientanbefalinger og handlingstrin
• Kildeinformation

Introduktion: Hvad er spontan intracerebral blødning?

Spontan intracerebral blødning er en pludselig blødning i hjernen, der ikke skyldes et traume. Den udgør omkring 10-15 % af alle slagtilfælde og er en alvorlig neurologisk akuttsituation. I modsætning til andre hjerneblødninger forårsaget af traumer, aneurismer eller blodkarsmisdannelser, opstår denne type direkte i hjernens væv.

Diagnosen har fået øget opmærksomhed, fordi den årlige forekomst i USA er fordoblet over de sidste tyve år til omkring 80.000 tilfælde. Det bekymrer især, at dødeligheden er på 30-40 %, og at overlevende ofte står tilbage med varige funktionsnedsættelser, kognitive problemer og øget risiko for nye slagtilfælde.

Symptomer og tidlig vurdering

Ved spontan hjerneblødning opstår der typisk pludselige neurologiske symptomer, der udvikler sig over minutter. I modsætning til iskæmiske slagtilfælde (hvor blodkar blokerer) ses ved hjerneblødninger ofte yderligere symptomer som hovedpine, kvalme, opkastning og nedsat bevidsthed.

Symptomerne varierer afhængigt af blødningens placering:

• Basalganglieblødning: Svækkelse på den modsatte side af kroppen og øjne, der vender mod blødningen
• Thalamusblødning: Svækkelse samt unormale øjenbevægelser, små pupiller og nogle gange øjne, der vender væk fra blødningen
• Lobærblødning (cerebrale hemisfærer): Symptomer afhænger af det berørte område og kan omfatte svækkelse, sansetab og øjenafvigelser
• Hjernestammeblødning: Ofte i pons, forårsager nedsat bevidsthed, lammelser af kranienerver, små pupiller, nedsat øjenbevægelighed og ansigtssvækkelse
• Cerebellærblødning: Giver svimmelhed, opkastning og koordinationsvanskeligheder, især ved gang

Forskellen mellem hjerneblødning og iskæmisk slagtilfælde kan kun afgøres ved hjernescanning, da symptomerne ikke er tilstrækkeligt pålidelige.

Hvor almindelige er hjerneblødninger, og hvem er i risikogruppen?

En stor gennemgang af studier fra 21 lande mellem 1983 og 2006 viste en samlet forekomst på 24,6 tilfælde per 100.000 personår. Risikoen stiger med alderen og varierer mellem befolkningsgrupper.

Asiatiske befolkninger har omkring dobbelt så høj risiko som hvide. I USA har sorte og hispaniske omkring 1,6 gange højere risiko end hvide. De vigtigste risikofaktorer inkluderer:

• Højt blodtryk: Den største risikofaktor for de fleste
• Cerebral amyloid angiopati: Proteinophobning i hjernens blodkar
• Antikoagulationsbehandling: Blodfortyndende medicin øger risikoen
• Høj alder: Risikoen stiger markant efter 60 år
• Arvelige faktorer: Visse apolipoprotein genotyper (ApoE2 og ApoE4) giver 3-5 gange højere risiko

Studier som PROGRESS og SPS3 har vist, at blodtrykssænkning reducerer forekomsten af hjerneblødninger. Selvom nyere blodfortyndende midler er sikrere end ældre, forbliver risikoen betydelig.

Hvad forårsager hjerneblødninger, og hvor opstår de?

Spontan intracerebral blødning opstår typisk i dybe hjernestrukturer på grund af skader på små blodkar. Disse små arterier forsyner områder som basalganglierne, thalamus, pons og dybe dele af lillehjernen.

To hovedmekanismer skader disse kar:

1. Hypertensiv cerebral vaskulopati: Kronisk forhøjet blodtryk forårsager "lipohyalinotisk forandring" – en svækkelse af karveggene gennem aflejringer
2. Cerebral amyloid angiopati: Aflejring af β-amyloid protein i små kar, især forbundet med blødninger i de ydre hjerneregioner eller lillehjernen

Interessant nok er blødninger i de ydre hjerneregioner blevet mere almindelige i nyere tid. Mens højt blodtryk stadig er en risikofaktor, spiller antikoagulation og kar misdannelser en større rolle her end ved dybe blødninger.

Ved cerebral amyloid angiopati viser MR-scanning ofte flere små, tidligere blødninger, udvidede rum omkring kar og jernaflejringer fra tidligere episoder.

Diagnostisk billeddannelse ved hjerneblødninger

CT- og MR-scanning er meget følsomme og præcise til at diagnosticere akut hjerneblødning. De viser nøjagtigt, hvor blødningen er, og hvor stor den er, hvilket er afgørende for behandlingen.

American Heart Association anbefaler CT-angiografi for visse patientgrupper:

• Patienter under 70 år med blødning i de ydre hjerneregioner
• Patienter under 45 år med dyb blødning eller blødning bag i hovedet
• Patienter mellem 45 og 70 uden tidligere højt blodtryk

Denne ekstra scanning kan afsløre underliggende aneurismer eller misdannelser, selvom det er sjældent, når blødningen er begrænset til hjernens væv.

Størrelsen af blodproppen ved indlæggelse er en stærk indikator for udfaldet efter 3 måneder. Omkring 25 % af tilfældene viser udvidelse af blødningen mellem første og anden scanning (inden for 6-24 timer). Dette sker endnu oftere (30-40 %) hos patienter, der tager blodfortyndende medicin.

Skalaer til vurdering af sværhedsgrad

Sundhedspersonale bruger validerede skalaer til hurtigt at vurdere sværhedsgraden. Den mest almindelige er Intracerebral Hemorrhage (ICH) Score, som inkluderer:

• Glasgow Coma Scale score (bevidsthedsniveau)
• Alder
• Blødning i de nedre hjerneregioner
• Blødning i hjernens ventrikler
• Størrelse af blodproppen

Scoren hjælper med at estimere risiko for tidlig død, død efter 12 måneder og funktionelle mén. Dens primære formål er at forbedre kvaliteten og understøtte samtaler med familien, ikke at træffe konkrete behandlingsbeslutninger.

Behandlingstilgange ved tidlig forværring

Det primære mål efter en hjerneblødning er at forebygge yderligere skade. Der fokuseres på tre områder: udvidelse af blødningen, hjerneødem og blødning i ventriklerne.

Håndtering af udvidelse af blødningen

Udvidelse sker typisk inden for de første 6 timer efter symptomstart. FAST-studiet testede rekombinant faktor VIIa inden for 4 timer og fandt en reduktion i udvidelse med den højeste dosis. Dette førte dog ikke til færre dødsfald eller svære mén. Det igangværende FASTEST-studie tester nu inden for 2 timer.

For patienter på blodfortyndende medicin er risikoen for udvidelse 3-6 gange højere. Fire-faktor protrombinkomplekskoncentrat virker bedre end frisk frossen plasma til at normalisere blodets koagulation hos patienter på ældre blodfortyndende midler. Der findes specifikke modgifte til nyere midler.

PATCH-studiet viste, at blodpladetransfusioner hos patienter på blodpladehæmmere fordoblede dødeligheden og øgede mén. Nuværende retningslinjer fraråder derfor transfusioner, medmindre patienten skal opereres.

Blodtrykshåndtering

To store studier har undersøgt blodtrykskontrol efter hjerneblødning:

• ATACH-2 studiet: 1000 patienter fik intensiv (110-139 mm Hg) eller standard (140-180 mm Hg) behandling i 24 timer. Udfaldene var ens efter 90 dage, men nogle i den intensive gruppe fik nyreproblemer.
• INTERACT2 studiet: 2783 patienter fik lignende mål over 7 dage. Resultaterne viste ingen forskel i død eller svære mén efter 90 dage.

Praktisk sigter man nu ofte efter et systolisk blodtryk på 130-150 mm Hg, især hvis det var over 220 mm Hg inden for de første 2 timer, under omhyggelig overvågning af nyrefunktionen.

Håndtering af blødning i ventriklerne og tryk

Blødning i hjernens ventrikler forekommer hos 30-50 % af patienter og forårsager ofte væskeophobning, der nedsætter bevidstheden. CLEAR III-studiet testede alteplase til at opløse propper hos 500 patienter. Selvom det samlede udfald ikke ændrede sig, kan det forbedre overlevelsen.

Kirurgisk fjernelse af blodproppen har givet varierende resultater. STICH II-studiet fandt ens udfald mellem kirurgi og konservativ behandling for de fleste, men fjernelse af overfladiske propper kan være gavnligt. For blødninger i lillehjernen opereres typisk, når der er tegn på tryk på hjernestammen eller når blødningen er over 15 ml.

Sekundær forebyggelse og beslutninger om antikoagulation

For overlevende, der har brug for blodfortyndende medicin (især ved atrieflimren), er beslutningen om at genoptage behandlingen kompleks. Løbende studier undersøger dette:

• ASPIRE-forsøget (NCT03907046): Sammenligner nye blodfortyndende midler med acetylsalicylsyre hos overlevende
• ENRICH-AF (NCT03950076): Vurderer edoxaban versus ingen behandling hos patienter med atrieflimren og tidligere hjerneblødninger

Disse forsøg vil afgøre, om nyere midler kan forebygge slagtilfælde med lavere risiko for nye hjerneblødninger.

Hvad vi stadig ikke ved

På trods af omfattende forskning er der stadig vigtige ubesvarede spørgsmål:

• Det optimale blodtryksmål, valg af medicin og behandlingens varighed
• Om intensiv overvågning på specialiserede afdelinger forbedrer udfaldet
• Brug af forebyggende epilepsimedicin
• Hvordan man bedst forudsiger udfald uden at stoppe behandling for tidligt
• Sikkerheden ved at genoptage blodfortyndende medicin hos overlevende, der har brug for det

Nuværende viden tyder på, at man bør vente med prognosevurderinger de første par dage, da nogle patienter kan overleve, hvis behandlingen ikke stoppes for tidligt.

Patientanbefalinger og handlingstrin

Patienter kan tage flere vigtige skridt:

1. Kontroller blodtrykket: Den vigtigste faktør, man selv kan påvirke for at forebygge både første og nye blødninger
2. Drøft risici ved blodfortyndende medicin: Tal med din læge om fordele og ulemper, hvis du tager sådan medicin
3. Kend symptomerne: Vær opmærksom på pludselige neurologiske symptomer, hovedpine, kvalme, opkastning og nedsat bevidsthed
4. Søg hjælp med det samme: Hvis symptomer opstår, skal du straks søge akut hjælp for at begrænse skaden
5. Vær med til beslutninger: For overlevende er det vigtigt at deltage i grundige drøftelser med sundhedspersonalet om behandlingsmuligheder og mål

For patienter med cerebral amyloid angiopati (oftest set som flere små blødninger på MR) skal man være særlig forsigtig med blodfortyndende medicin.

Kildeinformation

Original artikel titel: Spontan Intracerebral Blødning
Forfattere: Kevin N. Sheth, M.D.
Publikation: The New England Journal of Medicine, 27. oktober 2022; 387:1589-1596
DOI: 10.1056/NEJMra2201449

Denne patientvenlige artikel er baseret på peer-reviewed forskning fra The New England Journal of Medicine. Den bevarer alle væsentlige data, statistikker og kliniske fund fra den originale videnskabelige gennemgang, samtidig med at informationen gøres tilgængelig for patienter og pårørende.