Forståelse af testosteronbehandling for mænd med lavt testosteron: Fordele, risici og hvad forskningen viser

Indholdsfortegnelse

• Introduktion: Hvad er hypogonadisme?
• Sådan virker testosteron i kroppen
• Vigtige forskningsstudier om testosteronbehandling
• Dokumenterede fordele ved testosteronbehandling
• Tilstande hvor testosteron har ringe effekt
• Forståelse af risici og sikkerhedsbekymringer
• Kardiovaskulære risici: Hvad forskningen viser
• Behandlingsbeslutninger: Afvejning af fordele og risici
• Kildeinformation

Introduktion: Hvad er hypogonadisme?

Ved mænd medfører en markant testosteronmangel på grund af hypofyse- eller testikelproblemer typisk genkendelige symptomer. Disse omfatter nedsat sexlyst og seksuel aktivitet, tab af mandlige kendetegn og muskelmasse, hedeture og anæmi. Testosteronmedicin er godkendt af tilsynsmyndigheder til behandling af denne tilstand, kaldet hypogonadisme, og er effektiv til at rette op på disse kliniske forstyrrelser hos mange mænd.

De fleste mænd, der i dag får testosteronbehandling, er dog midaldrende eller ældre med kun moderat lave testosteronniveauer. Disse mænd har ofte en høj forekomst af kroniske sygdomme og uspecifikke symptomer, der overlapper med normale aldringstegn. Fordelene og risiciene ved testosteronbehandling i denne gruppe er mindre klare og forbliver omdiskuterede blandt lægefaglige eksperter.

Denne gennemgang undersøger tilgængelige oplysninger om fordele og risici ved testosteronbehandling hos midaldrende og ældre mænd med moderate grader af lavt testosteron. Forståelse af denne balance er afgørende for patienter og læger, der træffer behandlingsbeslutninger i fællesskab.

Sådan virker testosteron i kroppen

Mange af testosterons fordele og nogle risici skyldes dets virkemåder i kroppen. Testosteron har opbyggende (anabole) effekter på muskler og knogler og stimulerer produktionen af røde blodlegemer gennem androgenreceptormedierede mekanismer. Disse er de primære måder, hvorpå testosteron hjælper med at opretholde mandlige kendetegn og fysisk styrke.

Testosteron virker også gennem ikke-genetiske mekanismer, der øger blodgennemstrømningen til penis og forbedrer erektil funktion. Effekterne på seksuel lyst og knoglehelbred medieres i høj grad gennem dets omdannelse til 17β-østradiol. Testosteron omdannes også til dihydrotestosteron (DHT), som stimulerer prostatavækst og har yderligere opbyggende effekter på muskler og knogler.

Testosteron og DHT øger blodgennemstrømningen til penis og erektioner gennem en hurtig stigning i nitrogenmonoxidproduktion (endotelafhængig) og gennem hæmning af spændingsstyrede calciumkanaler eller aktivering af kaliumkanaler på glat muskulatur (endoteluafhængige). En metabolit af DHT kaldet 5α-androstan-3α,17β-diol, som virker på γ-aminosmørsyre-receptoren, er blevet forbundet med humør og følelsesmæssig tilstand.

Vigtige forskningsstudier om testosteronbehandling

Placebokontrollerede forsøg gennemført i 1990'erne og tidlige 2000'ere undersøgte, om testosteronbehandling hos midaldrende og ældre mænd med lave eller lav-normale testosteronniveauer kunne forbedre seksuel funktion, knogletæthed samt muskelmasse og -styrke. Nogle forsøg viste fordele, mens andre ikke gjorde. For eksempel viste nogle studier, at testosteronbehandling forbedrede seksuel aktivitet og libido, øgede lean body mass og maksimal muskelstyrke, men ikke alle studier var enige.

I 2003 konkluderede et Institute of Medicine-udvalg, at der var utilstrækkelig evidens for, at testosteronbehandling hos ældre mænd med hypogonadisme havde nogen klinisk signifikant fordel. De anbefalede en koordineret række forsøg for at afgøre testosterons effektivitet hos ældre mænd med lavt testosteron.

Som svar herpå blev syv forsøg kaldet Testosterone Trials (TTrials) udviklet. Disse inkluderede 790 mænd med en gennemsnitsalder på 72 år og et gennemsnitligt basalt testosteronniveau på 234 ng per deciliter (8,1 nmol per liter). Deltagerne modtog daglig transdermal testosteron- eller placebogel i et år, hvor testosteronbehandlingen øgede medianniveauerne til midten af normalområdet.

Før TTrials blev afsluttet, krævede FDA, at producenterne gennemførte TRAVERSE-forsøget for at vurdere kardiovaskulær sikkerhed. Dette forsøg rekrutterede 5.204 mænd med hypogonadisme, der havde eller var i forhøjet risiko for kardiovaskulær sygdom. Deltagerne havde en gennemsnitsalder på 63 år og et basalt testosteronniveau på 227 ng per deciliter (7,9 nmol per liter). De modtog daglig testosteron- eller placebogel og blev fulgt i gennemsnit 33 måneder.

Omkring samme tid vurderede det australske T4DM-forsøg, om testosteronbehandling kombineret med livsstilsintervention kunne forhindre progression til eller vende type 2-diabetes. Dette forsøg rekrutterede 1.007 mænd med nedsat glukosetolerance eller nyopdaget type 2-diabetes, med en gennemsnitsalder på 60 år og et gennemsnitligt serumtestosteronniveau på 395 ng per deciliter (13,7 nmol per liter).

Dokumenterede fordele ved testosteronbehandling

Den mest konsekvente fordel ved testosteronbehandling hos mænd med hypogonadisme var forbedret seksuel funktion. I TTrials øgede testosteronbehandlingen seksuel aktivitet med ca. 40% (0,58 seksuelle handlinger pr. uge), libido med ca. 25% og erektil funktion med ca. 35%. Til sammenligning rapporterede ca. 50% af deltagerne i et amerikansk studie i alderen 57-85 år seksuel aktivitet med en partner to til tre gange månedligt.

Stigningen i seksuel aktivitet inkluderede 12 mål for seksuel aktivitet, fra flirten til samleje. Stigningerne var associeret med stigninger i frit testosteron og østradiolniveauer. I TRAVERSE-forsøget øgede testosteronbehandlingen også seksuel aktivitet og libido, men forbedrede ikke erektil funktion. I TTrials observeredes en lille forbedring i erektil funktion (gennemsnitlig stigning på 2,6 point på en 0-30 skala), sammenlignet med en stigning på 5,7 point med sildenafil hos ældre mænd.

Testosteronbehandling var associeret med beskedne forbedringer i fysisk funktion. Blandt alle TTrials-deltagere var stigningen i distance gået i 6-minutters gangtest 6-7 meter større med testosteron end med placebo. Testosteron forbedrede også opfattelsen af den generelle fysiske funktion, selvom gangdistanceforbedringen ikke forekom hos mænd, der gik langsomt før behandling.

Næsten halvdelen af TRAVERSE-deltagerne rapporterede depressive symptomer, med næsten 10%, der rapporterede alvorlige depressive symptomer. Testosteron forbedrede humøret med 3-4% generelt og blandt de 2-5% af deltagerne med klinisk signifikante depressive symptomer, selvom det ikke hjalp mænd med formelle store depressive lidelsesdiagnoser. I TTrials øgede testosteron positive affektscores med 3%, nedsatte negative affektscores med 6% og nedsatte depressive symptomscores med 10%.

Testosteron forbedrede energiniveauet let i forskellige studier. I TRAVERSE var testosteron associeret med en 4-5% større forbedring i energi end placebo. Testosteronbehandling øger generelt hæmoglobinniveauer. I TTrials havde halvdelen af anæmiske deltagere, der modtog testosteron, hæmoglobinstigninger på mindst 1,0 g per deciliter. I TRAVERSE havde signifikant flere mænd, der modtog testosteron, korrigeret anæmi, med en tredjedel, der viste hæmoglobinstigninger på mindst 1,0 g per deciliter.

Testosteronbehandling forbedrer knogletæthed og arkitektur. I TTrials Bone Trial øgede 1 års testosterongel den volumetriske knoglemineraltæthed og knoglestyrke med 7% i spinal trabekulær knogle, med mindre men signifikante stigninger i perifer (hovedsagelig kortikal) knogle og hofte. I et T4DM-underforsøg øgede 2 års testosteronterapi kortikal knogle i tibia og radius.

Tilstande hvor testosteron har ringe effekt

Testosteronbehandling, der øger serumtestosteron til midt-normalt område, har ringe effekt på glukosemetabolisme hos mænd med hypogonadisme. I TTrials ændrede testosteron ikke fastende glukose eller glykeret hæmoglobinniveauer. Tilsvarende nedsatte testosteron i et TRAVERSE-underforsøg ikke diabetesprogressionsrater hos prædiabetiske mænd eller påvirkede glykæmisk kontrol hos dem med diabetes.

I TIMES2-forsøget nedsatte testosteron ikke glykeret hæmoglobin eller fastende glukoseniveauer hos mænd med type 2-diabetes eller metabolt syndrom. Dog var testosteron plus livsstilsintervention i 2 år i T4DM-forsøget (som involverede deltagere med højere basale testosteronniveauer) associeret med lavere procenter af deltagere med 2-timers blodglukoseniveauer på 200 mg per deciliter eller højere sammenlignet med livsstilsintervention alene.

Testosteronbehandling har ikke forbedret kognition hos mænd uden præeksisterende kognitiv sygdom. I TTrials forbedrede testosteron ikke forsinket paragrafgenkaldelse, visuel hukommelse, rumlig evne eller eksekutiv funktion hos mænd med aldersrelateret hukommelsesnedsættelse, selvom det var associeret med en 7% forbedring i eksekutiv funktion hos alle deltagere.

Forståelse af risici og sikkerhedsbekymringer

Testosteronbehandling bærer flere vigtige risici, som patienter skal forstå. Behandlingen er associeret med en forøget risiko for kliniske frakturer og lungeemboli, som er alvorlige tilstande, der kræver medicinsk opmærksomhed.

I modsætning til historiske bekymringer øgede testosteronbehandling ikke risikoen for prostatakræft eller akut urinretention og forværrede ikke nedre urinvejssymptomer i de gennemgåede store studier. Dette repræsenterer et vigtigt skift i forståelsen af testosterons effekter på prostatahelbred.

Behandlingen øger produktionen af røde blodlegemer, hvilket kan føre til erythrocytose (overskydende røde blodlegemer). I T4DM-forsøget udviklede 22% af deltagerne hematokritniveauer over 54%, hvilket kræver overvågning og potentielt justering af behandling.

Patienter bør drøfte disse potentielle risici med deres læger og sikre passende overvågning under behandling, inklusive regelmæssige blodprøver og helbredsvurderinger.

Kardiovaskulære risici: Hvad forskningen viser

Små forsøg og retrospective studier publiceret siden 2010 har givet modstridende resultater om, hvorvidt testosteronbehandling øger kardiovaskulær risiko. Et randomiseret forsøg hos ældre mænd med mobilitetsbegrænsninger blev stoppet tidligt på grund af forøgede kardiovaskulære hændelser i testosterongruppen, men et andet lignende forsøg viste få kardiovaskulære hændelser.

To retrospective kohortestudier fandt lidt højere rater af større uønskede kardiovaskulære hændelser (MACE) hos testosteronbehandlede mænd, mens et andet studie ikke gjorde. Disse studier var begrænsede af forskelle i studiepopulationer, behandlingsregimer, varighed, testosteronniveauer under behandling og manglende ordentlig evaluering af kardiovaskulære hændelser.

TRAVERSE-forsøget var specifikt designet til at afgøre, om testosteronbehandling ville øge kardiovaskulær risiko hos midaldrende og ældre mænd med hypogonadisme, der havde præeksisterende kardiovaskulær sygdom eller forøget kardiovaskulær risiko. Det primære sikkerhedsendpunkt var MACE - en sammensætning af ikke-dødelig myokardieinfarkt, ikke-dødelig apopleksi eller kardiovaskulær død.

Resultaterne viste, at testosteronbehandling ikke øgede risikoen for større kardiovaskulære hændelser hos mænd med allerede eksisterende hjerte-kar-sygdom. Dette udgør vigtig sikkerhedsinformation for patienter og læger, der overvejer testosteronbehandling.

Behandlingsbeslutninger: Afvejning af fordele og risici

Beslutningen om at anvende testosteronbehandling hos mænd med hypogonadisme bør baseres på sværhedsgraden af testosteronmanglen og en omhyggelig vurdering af potentielle fordele versus risici for den enkelte patient. Behandling er ikke egnet til alle mænd med lave testosteronniveauer.

Patienter bør overveje deres specifikke symptomer, generel helbredstilstand og personlige helbredsmål, når de drøfter testosteronterapi med deres læge. De mest konsekvente fordele ses inden for seksuel funktion, korrektion af anæmi og beskedne forbedringer af energi, humør og fysisk funktion.

Patienter med allerede eksisterende hjerte-kar-sygdom kan forsikres om, at testosteron ikke synes at øge risikoen for større kardiovaskulære hændelser baseret på TRAVERSE-studiet. Der kræves dog omhyggelig overvejelse af de øgede risici for frakturer og lungeemboli.

Regelmæssig monitorering under behandling er essentiel, herunder blodprøver for at kontrollere testosteronniveauer, røde blodlegemer og andre relevante parametre. Behandling bør tilpasses baseret på respons og eventuelle bivirkninger, der opstår.

Kildeinformation

Original artikel titel: Testosterone Treatment in Middle-Aged and Older Men with Hypogonadism

Forfattere: Shalender Bhasin, M.B., B.S., og Peter J. Snyder, M.D.

Publikation: The New England Journal of Medicine, 2025;393:581-91

DOI: 10.1056/NEJMra2404637

Denne patientvenlige artikel er baseret på fagfællebedømt forskning og har til formål at gøre kompleks medicinsk information tilgængelig for velinformerede patienter, samtidig med at alle essentielle data, resultater og kliniske implikationer fra den originale forskning bevares.