Forstå ACR TI-RADS-systemet: En patients guide til vurdering af thyroideaknuder

Indholdsfortegnelse

• Introduktion: Hvorfor vurdering af thyroideaknuder er vigtig
• Oversigt over ACR TI-RADS-systemet
• Sådan blev systemet udviklet
• Nøgleegenskabskategorier forklaret
• Scorings- og risikoniveausystemet
• Biopsi- og opfølgningsanbefalinger
• Særlige overvejelser
• Rapporterings- og målingsdetaljer
• Hvad dette betyder for patienter
• Systembegrænsninger
• Kildeinformation

Introduktion: Hvorfor vurdering af thyroideaknuder er vigtig

Thyroideaknuder er meget almindelige fund ved ultralydsundersøgelser af halsen. Forskning viser, at op til 68% af voksne har thyroideaknuder, der kan ses med højopløselig ultralyd. Langt de fleste af disse knuder er godartede (ikke-kræftfremkaldende), hvilket skaber en udfordring for sundhedspersonale: hvordan man finder de få, der er ondartede (kræftfremkaldende) eller kræver operation, uden at udsætte mange patienter med uskadelige knuder for unødvendige indgreb.

Finnålsaspirationsbiopsi (FNA) er i øjeblikket den mest effektive test til at afgøre, om en knude er ondartet. Men da de fleste knuder er godartede, og selv mange ondartede knuder (især dem under 1 cm) ofte er inaktive eller ikke-aggressive, kræver ikke alle fundne knuder biopsi eller operation.

Denne balance er blevet stadig vigtigere, efterhånden som undersøgelser afslører bekymrende tendenser i thyroideakræftdiagnostik. I Sydkorea førte udbredt screening med thyroideaultralyd hos raske personer til en kraftig stigning i rapporteret papillær thyroideakræft, men dødeligheden forblev meget lav. I USA udgjorde overdiagnosticering af thyroideakræft (defineret som diagnosticering af tumorer, der ikke ville forårsage symptomer eller død, hvis de ikke blev behandlet) mellem 2003-2007 70-80% af tilfældene hos kvinder og 45% hos mænd.

ACR TI-RADS-systemet blev udviklet for at imødekomme denne udfordring ved at give en pålidelig, ikke-invasiv metode til at identificere, hvilke knuder der bør biopteres baseret på en rimelig sandsynlighed for biologisk signifikant kræft, og derved hjælpe med at reducere unødvendige indgreb, mens man stadig opdager klinisk vigtig kræft.

Oversigt over ACR TI-RADS-systemet

ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS) er en standardiseret metode for radiologer til at vurdere og rapportere thyroideaknuder fundet ved ultralyd. Systemet kategoriserer ultralydegenskaber i fem hovedkategorier, der hjælper med at bedømme, hvor mistænkelig en knude ser ud for kræft.

I dette system klassificeres ultralydegenskaber som godartede, minimalt mistænkelige, moderat mistænkelige eller højt mistænkelige for kræft. Hver egenskab giver point, hvor mere mistænkelige egenskaber giver flere point. Ved vurdering af en knude vælger radiologen relevante egenskaber fra hver kategori og lægger pointene sammen for at bestemme knudens samlede ACR TI-RADS-niveau, som spænder fra TR1 (godartet) til TR5 (høj mistanke om kræft).

Systemet giver derefter specifikke anbefalinger for biopsi eller opfølgende ultralyd baseret på både TR-niveauet og knudens største diameter. For højere mistankeniveauer (TR3 til TR5) angiver retningslinjerne størrelsesgrænser, hvor biopsi bør anbefales. Systemet etablerer også lavere størrelsesgrænser for at anbefale opfølgende ultralyd for TR3-, TR4- og TR5-knuder for at begrænse unødvendige gentagne scanninger for knuder, der sandsynligvis er godartede eller ikke klinisk signifikante.

Sådan blev systemet udviklet

ACR TI-RADS blev udviklet af en komité af ekspertradiologer samlet af American College of Radiology i 2012. Komitéen havde tre hovedmål: give anbefalinger til rapportering af tilfældige thyroideaknuder, udvikle et sæt standardudtryk til ultralydsrapportering og oprette et TI-RADS baseret på dette standardiserede sprog.

Komitéens anbefalinger repræsenterer konsensusudtalelser udviklet gennem telefonkonferencer, e-mail-diskussioner og onlineundersøgelser. Disse anbefalinger er baseret på grundig gennemgang af litteratur, analyse af data fra National Cancer Institute's Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program, evaluering af eksisterende risikoklassifikationssystemer og ekspertudtalelser.

Komitéen etablerede flere nøgleegenskaber for risikoklassifikationsalgoritmen. De fastslog, at den skulle være baseret på ultralydegenskaber defineret i deres tidligere publicerede leksikon, let at anvende på tværs af forskellige ultralydspraksisser, i stand til at klassificere alle thyroideaknuder og vidensbaseret i så høj grad som muligt.

Det er vigtigt at forstå, at disse anbefalinger tjener som vejledning for klinikere, der bruger ultralyd i behandlingen af voksne patienter med thyroideaknuder, ikke som absolutte standarder. Fortolkende og henvisende læger skal anvende deres faglige skøn i hvert enkelt tilfælde, og beslutninger om biopsi bør også tage højde for den henvisende læges præference og patientens individuelle risikofaktorer, angstniveauer, andre helbredstilstande, forventet levetid og andre relevante overvejelser.

Nøgleegenskabskategorier forklaret

ACR TI-RADS vurderer fem nøgleegenskabskategorier for thyroideaknuder, hvor hver kategori indeholder specifikke egenskaber, der bidrager med point til den samlede mistænkelighedsscore:

Sammensætning

Denne kategori beskriver, hvad knuden består af:

• Cystisk eller næsten helt cystisk (0 point): Fyldt med væske, næsten altid godartet
• Svampet (0 point): Overvejende sammensat (>50%) af små cystiske rum, stærkt forbundet med godartet cytologi
• Blandet cystisk og solid (1 point): Kombination af væskefyldte og faste dele
• Solid eller næsten helt solid (2 point): Overvejende fast væv

Ekogenicitet

Dette refererer til, hvordan knuden ser ud sammenlignet med normalt thyroideavæv:

• Anekoisk (0 point): Gælder for cystiske eller næsten helt cystiske knuder
• Hyperekoiske eller isoekoiske (1 point): Lysere end eller lignende normalt thyroideavæv
• Hypoekoiske (2 point): Mørkere end normalt thyroideavæv
• Meget hypoekoiske (3 point): Mørkere end båndmusklerne i halsen

Form

Denne kategori vurderer knudens orientering:

• Bredere end høj (0 point): Knuden er bredere end den er høj
• Højere end bred (3 point): Knuden er højere end den er bred, en specifik indikator for kræft

Margin

Dette beskriver knudens grænse eller kant:

• Glat (0 point): Veldefineret, jævn grænse
• Uklar (0 point): Utydelige grænser
• Lobuleret eller uregelmæssig (2 point): Takkede, tornede eller skarpe vinkler
• Ekstrathyroidal udvidelse (3 point): Udvidelse ud over thyroideagrænsen, åbenlys invasion = kræft

Ekogene fokuser

Dette er lyse pletter inde i knuden, der kan repræsentere forskellige egenskaber:

• Ingen eller store komethaleartefakter (0 point): V-formede ekkoer >1 mm dybe, forbundet med kolloid, stærkt indikerer godartethed
• Makrokalcifikationer (1 point): Grove lyse pletter med akustisk skygge
• Perifere (kant)kalcifikationer (2 point): Kalkaflejringer langs knudens kant
• Punktformede ekogene fokuser (3 point): Små lyse pletter, der kan svare til psammomatøse kalcifikationer forbundet med papillære kræfttyper

Scorings- og risikoniveausystemet

ACR TI-RADS bruger et pointbaseret system, hvor radiologer vurderer knuder på tværs af alle fem kategorier og lægger pointene sammen for at bestemme et risikoniveau:

TR1 - Godartet (0 point): Disse knuder har egenskaber stærkt forbundet med godartede tilstande. Biopsi anbefales uanset størrelse.

TR2 - Ikke mistænkelig (2 point): Disse knuder viser minimale bekymrende egenskaber. Biopsi anbefales uanset størrelse.

TR3 - Mildt mistænkelig (3 point): Disse knuder har nogle egenskaber, der retfærdiggør opmærksomhed, men er sandsynligvis godartede. Biopsi anbefales hvis ≥ 2,5 cm, med opfølgende ultralyd hvis ≥ 1,5 cm.

TR4 - Moderat mistænkelig (4-6 point): Disse knuder har flere bekymrende egenskaber. Biopsi anbefales hvis ≥ 1,5 cm, med opfølgende ultralyd hvis ≥ 1 cm.

TR5 - Højt mistænkelig (7 point eller mere): Disse knuder har multiple højt bekymrende egenskaber. Biopsi anbefales hvis ≥ 1 cm, med opfølgende ultralyd hvis ≥ 0,5 cm.

Det er værd at bemærke, at selvom en knude teoretisk set kunne få nul point og blive klassificeret som TR1, får de fleste knuder mindst to point, fordi en knude med blandet cystisk og solid sammensætning (1 point) også vil få mindst et point mere for ekogeniciteten af dens faste del.

Biopsi- og opfølgningsanbefalinger

ACR TI-RADS giver specifikke størrelsesgrænser for biopsianbefalinger baseret på mistænkelighedsniveauet:

For TR3 (mildt mistænkelige) knuder anbefales biopsi ved ≥ 2,5 cm, med opfølgende ultralyd foreslået for knuder ≥ 1,5 cm. Denne højere grænse afspejler komitéens analyse, der viser kræftrisikoniveauer på højst 5% for TR3-knuder.

For TR4 (moderat mistænkelige) knuder anbefales biopsi ved ≥ 1,5 cm, med opfølgende ultralyd foreslået for knuder ≥ 1 cm. Disse knuder har en 5-20% risiko for kræft.

For TR5 (højt mistænkelige) knuder anbefales biopsi ved ≥ 1 cm, med opfølgende ultralyd foreslået for knuder ≥ 0,5 cm. Disse knuder har mindst 20% risiko for kræft.

Komitéen etablerede disse specifikke størrelsesgrænser efter at have overvejet flere faktorer: analyse af en database med mere end 3.000 verificerede thyroideaknuder, publicerede og nyligt udførte SEER-dataanalyser, der viste en lille stigning i fjerne metastaser ved 2,5 cm, og små stigninger i 10-års relativ og thyroideakræftspecifik dødelighed ved 3 cm.

Systemet tager også højde for den kendte forskel mellem ultralydsmålinger og faktiske patologiske størrelser, hvor ultralyd typisk giver større målinger end fundet under operation. For eksempel var den gennemsnitlige diameter på ultralyd i en undersøgelse af 205 papillære karcinomer ≤1,5 cm 2,65 ± 1,07 cm sammenlignet med 1,97 ± 1,17 cm på patologi.

Særlige overvejelser

Papillære thyroideamikrokarcinomer

ACR TI-RADS stemmer overens med andre retningslinjer i at anbefale mod rutinemæssig biopsi af knuder mindre end 1 cm, selv højt mistænkelige. Systemet anerkender dog, at nogle thyroideaspecialister foreslår aktiv overvågning ("watchful waiting"), ablation eller lobektomi for papillære mikrokarcinomer (meget små thyroideakræfttyper).

Af denne grund kan biopsi af 5- til 9-mm TR5-knuder være relevant under visse omstændigheder gennem fælles beslutningstagning mellem henvisende læge og patient. Ultralydsrapporten bør angive, om knuden kan måles reproducerbart ved opfølgende undersøgelser, og om den er placeret i kritiske områder nær luftrøret eller den tracheoøsofageale sulcus (hvor nervus laryngeus recurrens ligger), da disse placeringer kan komplicere fremtidig operation.

Yderligere godartet udseende

Flere ultralydsfund er beskrevet som karakteristiske for godartede knuder med høj pålidelighed, herunder et ensartet hyperekkoigt udseende ("white knight") og et broget mønster af hyperekkoige områder adskilt af hypoekkoige bånd, der ligner girafhid (især ved Hashimotos thyreoiditis). På grund af deres relative sjældenhed valgte udvalget dog ikke at inkorporere disse mønstre formelt i ACR TI-RADS-skemaet.

Rapporterings- og målingsdetaljer

Præcis størrelsesbestemmelse af thyroideaknuder er afgørende, da den største dimension afgør, om en læsion bør biopteres eller følges. ACR TI-RADS giver specifik vejledning for, hvordan knuder skal måles og dokumenteres:

Knuder bør måles i tre dimensioner: (1) maksimal dimension på et axialt billede, (2) maksimal dimension vinkelret på den foregående måling på samme billede, og (3) maksimal longitudinal dimension på et sagittalt billede. For skråt orienterede knuder kan disse målinger afvige fra dem, der bruges til at bestemme "højere-end-bred" form, men dette giver sjældent praktiske problemer.

Målinger bør inkludere enhver halo omkring knuden, hvis tilstede. Praksisser kan bruge lineære dimensioner til at beregne volumen, en funktion tilgængelig på mange ultralydsmaskiner. Uanset metode er konsistens inden for hver praksis vigtig for at følge knuders forandringer over tid.

Definitionen af signifikant knudevækst er vigtig for opfølgningsanbefalinger. I ACR TI-RADS defineres signifikant forstørrelse som en 20% stigning i mindst to knudedimensioner med en minimal stigning på 2 mm, eller en 50% eller større stigning i volumen. Disse kriterier er i overensstemmelse med dem, der er vedtaget af andre faglige selskaber.

Hvad dette betyder for patienter

Udviklingen af ACR TI-RADS afspejler et vigtigt skift i, hvordan sundhedsudbydere tilgår thyroideaknuder og thyroideakræft. Udvalget havde specifikt til formål at adressere uoverensstemmelsen mellem den kraftige stigning i thyroideakræftdiagnoser og behandling (som følge af øget opdagelse og biopsi) og manglen på tilsvarende forbedring i langtidsresultater.

Dette system anerkender, at diagnosticering af enhver thyroideakræft ikke bør være målet. Ligesom andre faglige selskaber anbefaler ACR kun biopsi af højmistænkelige knuder, hvis de er 1 cm eller større, og biopsi af lavrisikoknuder kun, når de måler 2,5 cm eller mere.

Anbefalingerne til opfølgende ultralyd reducerer signifikant muligheden for, at vigtige kræfttyper forbliver uopdagede over tid og er i overensstemmelse med en stigende tendens mod aktiv overvågning ("watchful waiting") for lavrisiko thyroideakræft.

For patienter betyder dette:

• Mere ensartet vurdering og rapportering af thyroideaknuder på tværs af forskellige udbydere
• Reduceret unødvendige biopsier for tydeligt godartede knuder
• Passende overvågning af mellemrisikoknuder
• Ret tidlig identifikation af knuder, der virkelig kræver biopsi
• Bedre fælles beslutningstagning mellem patienter og udbydere

Systembegrænsninger

Selvom ACR TI-RADS giver værdifuld vejledning, bør patienter forstå flere begrænsninger:

Systemet inkluderer ikke en TR0-kategori for at indikere en normal thyroideakirtel, ej heller underkategorier inden for hvert TR-niveau. Udvalget afviste en mønsterbaseret tilgang brugt af nogle organisationer, fordi forskning viste, at denne tilgang ikke kunne klassificere 3,4% af knuder, hvoraf 18,2% var ondartede.

Systemet inkorporerer ikke sonoelastografi, en lovende teknik, der vurderer vævsstivhed, fordi den ikke er bredt tilgængelig i mange ultralydslaboratorier.

Derudover bør enhver tidligere finnålsaspiration eller etanolablation kommunikeres til din radiolog, da disse procedurer kan føre til et mistænkeligt udseende ved opfølgende ultralyd, der ikke repræsenterer faktisk kræft.

Mest vigtigt bør disse anbefalinger ikke opfattes som absolutte standarder. Din fortolkende og henvisende læge skal anvende deres faglige skøn til din specifikke sag under hensyntagen til dine individuelle risikofaktorer, angstniveau, andre helbredstilstande og præferencer.

Kildeinformation

Original artikel titel: ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee

Forfattere: Franklin N. Tessler, MD, CM; William D. Middleton, MD; Edward G. Grant, MD; Jenny K. Hoang, MBBS; Lincoln L. Berland, MD; Sharlene A. Teefey, MD; John J. Cronan, MD; Michael D. Beland, MD; Terry S. Desser, MD; Mary C. Frates, MD; Lynwood W. Hammers, DO; Ulrike M. Hamper, MD; Jill E. Langer, MD; Carl C. Reading, MD; Leslie M. Scoutt, MD; A. Thomas Stavros, MD

Publikation: Journal of the American College of Radiology, 2017;14:587-595

Bemærk: Denne patientvenlige artikel er baseret på peer-reviewed forskning og sigter mod at repræsentere det originale videnskabelige indhold nøjagtigt, samtidig med at gøre det tilgængeligt for veluddannede patienter.