Forstå forskellene mellem amerikanske og europæiske blodtryksretningslinjer

Indholdsfortegnelse

• Introduktion: Hvorfor blodtryksretningslinjer er vigtige
• Sådan udvikledes retningslinjerne
• Standarder for blodtryksmåling
• Klassifikationssystemer for blodtryk
• Patientvurderingsproces
• Kardiovaskulær risikovurdering
• Når medicinsk behandling skal påbegyndes
• Anbefalinger til livsstilsintervention
• Vigtige ligheder og forskelle
• Hvad dette betyder for patienter
• Anbefalinger til fremtidige retningslinjer
• Kildeinformation

Introduktion: Hvorfor blodtryksretningslinjer er vigtige

Højt blodtryk (hypertension) er en af de største globale folkesundhedsudfordringer og rammer næsten halvdelen af de voksne amerikanere ifølge nylige estimater. Korrekt behandling af denne tilstand forebygger hjerteanfald, slagtilfælde, nyresygdom og andre alvorlige komplikationer. I 2017 og 2018 blev to store retningslinjer offentliggjort: American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA)-retningslinjen og European Society of Cardiology/European Society of Hypertension (ESC/ESH)-retningslinjen.

Disse dokumenter giver evidensbaserede anbefalinger til sundhedspersonale om forebyggelse, opdagelse, vurdering og behandling af højt blodtryk. Selvom de er udviklet gennem strenge processer og omfattende fagfællebedømmelse, viser retningslinjerne nogle væsentlige forskelle, som patienter bør kende til – især hvornår hypertension diagnosticeres, og hvornår medicinsk behandling skal påbegyndes.

Den mest iøjnefaldende forskel mellem de to retningslinjer er de anbefalede grænseværdier for diagnosticering af hypertension. Den amerikanske retningslinje anbefaler en mere intensiv behandlingstilgang i visse tilfælde. På trods af disse forskelle er der betydelig enighed mellem anbefalingerne, med større konsistens end i tidligere versioner af retningslinjerne.

Sådan udvikledes retningslinjerne

Begge retningslinjer fulgte strenge udviklingsprocesser med nogle vigtige forskelle i deres tilgange. ACC/AHA-retningslinjen blev udarbejdet af et 21-medlemmers skriveudvalg, der inkluderede almen- og speciallæger, epidemiologer, en sygeplejerske, en lægeassistent, en farmaceut og to patientrepræsentanter. Udvalgsmedlemmer blev udvalgt for at repræsentere de to hovedsponsorer og ni samarbejdende faglige selskaber.

ACC/AHA krævede, at udvalgsmedlemmer ikke havde relationer til kommercielle virksomheder relateret til blodtryk. ESC/ESH-retningslinjen blev udviklet af et 28-medlemmers udvalg af læger og sygeplejersker fra 14 europæiske lande, hvor halvdelen blev udvalgt af hvert selskab. I modsætning til den amerikanske retningslinje krævede det europæiske udvalg afsløring af kommercielle relationer snarere end et fuldstændigt forbud.

ACC/AHA-processen specificerede, at systematiske gennemgange og meta-analyser skulle udføres af et uafhængigt evidensgennemgangsudvalg, hvilket resulterede i 448 detaljerede evidenstabeller offentliggjort sammen med retningslinjeanbefalingerne. ESC/ESH-udvalget havde mulighed for at bestille yderligere evidensgennemgange, men fastslog, at eksisterende publicerede systematiske gennemgange gav tilstrækkelig evidens til beslutningstagning.

Begge retningslinjer gennemgik omfattende fagfællebedømmelse og krævede endelig godkendelse af deres sponsorende organisationers bestyrelser. ACC/AHA-retningslinjen indeholder 106 formelle anbefalinger, mens ESC/ESH giver 122 anbefalinger. Hver anbefaling i begge retningslinjer inkluderer en anbefalingsklasse (styrke) og et evidensniveau, og begge udvalg afstemte formulering og graduering af hver anbefaling.

Standarder for blodtryksmåling

Præcis blodtryksmåling er afgørende for korrekt diagnosticering og behandling, da målefejl er en væsentlig kilde til fejlklassifikation. Begge retningslinjer understreger vigtigheden af at bruge validerede apparater og flere aflæsninger til diagnosticering og behandling af hypertension.

ACC/AHA anbefaler gennemsnit af kliniske blodtryksaflæsninger ved brug af samme tilgang som tidligere retningslinjer: ≥2 aflæsninger på ≥2 lejligheder. De anbefaler også at bekræfte klinisk hypertension med målinger uden for klinikken. ESC/ESH anbefaler 3 aflæsninger til klinisk måling, med yderligere aflæsninger, når de første to afviger med >10 mm Hg, eller når blodtrykket er ustabilt på grund af arytmi.

Begge retningslinjer anbefaler målinger uden for klinikken for at identificere maskeret hypertension (normale kliniske aflæsninger, men høje udenfor-klinikken aflæsninger) og hvidkittelhypertension (høje kliniske aflæsninger, men normale udenfor-klinikken aflæsninger). Retningslinjerne giver lidt forskellig vejledning til behandling af disse tilstande, mens de anerkender usikkerheden ved sådanne anbefalinger.

ACC/AHA angiver tilsvarende værdier for kliniske og udenfor-klinikken målinger over et interval fra 120/80 mm Hg til 160/100 mm Hg. ESC/ESH angiver kun grænseværdier for diagnosticering af hypertension for hjemme- og ambulant overvågning, men disse værdier stemmer overens med dem i ACC/AHA-retningslinjen:

Klassifikationssystemer for blodtryk

Den mest signifikante forskel mellem de to retningslinjer ligger i deres blodtryksklassifikationssystemer og grænseværdier for diagnosticering af hypertension. ACC/AHA foreslår kategorier for normalt blodtryk, forhøjet blodtryk og to stadier af hypertension, med en grænseværdi på systolisk blodtryk (SBT) ≥130 mm Hg og/eller diastolisk blodtryk (DBT) ≥80 mm Hg for identifikation af hypertension.

Dette repræsenterer en ændring fra den tidligere retningslinje fra 2003, som brugte SBT ≥140 mm Hg og/eller DBT ≥90 mm Hg, undtagen hos voksne med diabetes eller kronisk nyresygdom, hvor grænseværdien var SBT ≥130 mm Hg og/eller DBT ≥80 mm Hg. ESC/ESH klassificerer blodtryk i optimalt, normalt, højnormalt, tre grader af hypertension og isoleret systolisk hypertension og opretholder SBT ≥140 mm Hg og/eller DBT ≥90 mm Hg grænseværdier fra deres retningslinje fra 2013.

Baseret på National Health and Nutrition Examination Survey-data fra 2011-2014 ville ACC/AHA-reklassificering øge hypertensionprævalensen fra 32% til 46% blandt amerikanske voksne – en stigning på ca. 14%. Denne analyse overvurderer sandsynligvis den sande prævalens, da blodtryk kun blev målt ved en enkelt lejlighed uden bekræftelse med udenfor-klinikken aflæsninger.

ACC/AHA-kategoriseringen er enklere og fanger mere blodtryksrelateret kardiovaskulær risiko, men præsenterer udfordringer, fordi den betegner hypertension hos en højere procentdel af voksne og kræver vurdering af underliggende kardiovaskulær sygdomsrisiko for behandlingsbeslutninger, især ved stadium 1 hypertension. ESC/ESH-systemet har flere kategorier, men giver en enklere tilgang til medicinbeslutninger.

Patientvurderingsproces

Begge retningslinjer anbefaler lignende tilgange til patientvurdering, herunder:

• Personlig og familie medicinsk historie
• Fysisk undersøgelse inklusive blodtryksmåling
• Basal laboratorietestning

De specifikke anbefalede laboratorietests viser nogle forskelle:

Begge retningslinjer anbefaler:

• Fastende blodglukose
• Blod/serum natrium og kalium
• Lipidprofil (kolesteroltest)
• Serum kreatinin/estimeret glomerulær filtrationsrate (nyrefunktion)
• Urinanalyse
• EKG (elektrokardiogram)

Kun ACC/AHA anbefaler:

• Komplet blodtal
• Serum calcium
• Thyroideastimulerende hormon

Kun ESC/ESH anbefaler:

• Hæmoglobin/hæmatokrit
• Blod urinsyre
• Glykeret hæmoglobin A1c (langtids blodsukkermåling)
• Leverfunktionstests
• Urinproteintest eller urin albumin-kreatinin ratio

Valgfrie tests i ACC/AHA-retningslinjen inkluderer ekkokardiogram, urinsyre og urin albumin-kreatinin ratio. ESC/ESH-retningslinjen nævner yderligere ekkokardiografi, carotisultralyd, pulsbolgehastighed, ankle-brachial index, kognitiv funktionstestning og hjerneimaging som yderligere tests til identifikation af hypertension-medieret organskade.

Kardiovaskulær risikovurdering

Kardiovaskulær sygdom (KVS) risikovurdering hjælper med at identificere individer med forhøjet risiko for hjerteanfald, slagtilfælde, nyreskade og død relateret til hypertension. Begge retningslinjer anbefaler KVS-risikovurdering for at supplere blodtryksniveauer ved behandlingsbeslutninger, hvor ESC/ESH også understreger dens betydning for at overveje yderligere interventioner som statiner og antithrombotisk behandling.

Retningslinjerne afviger i deres risikovurderingsmetoder:

ACC/AHA-tilgang:

• Tilstedeværelse af kardiovaskulær sygdom indikerer automatisk høj risiko
• For voksne 40-79 uden KVS bruges Pooled Cohort Equations til at estimere 10-års atherosclerotisk kardiovaskulær sygdom (AKVS) risiko
• Risikoestimator overvejer alder, blodtryk, kolesterolniveauer, diabeteshistorik, rygestatus og nuværende medicin
• Bruger ≥10% og <10% 10-års AKVS risikokategorier
• Hypertension med diabetes, kronisk nyresygdom eller alder ≥65 år betragtes som markør for højere risiko
• Anbefaler livstidsrisikovurdering for voksne under 40

ESC/ESH-tilgang:

• Bruger fire kategorier af KVS-risiko
• Voksne med eksisterende KVS, diabetes, meget høje risikofaktorer eller nyresygdom betragtes som høj eller meget høj risiko
• For andre bruges Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE) system til at estimere 10-års KVS-dødelighedsrisiko
• SCORE overvejer alder, køn, kolesterol, rygestatus og systolisk blodtryk
• Understreger at overveje hypertension-medieret organskade i risikovurdering
• Inkluderer hjertefrekvens >80 slag/minut som kardiovaskulær risikofaktor

Begge retningslinjer anerkender udfordringer med brug og fortolkning af risikovurderingsværktøjer, men understreger deres betydning for personlige behandlingsbeslutninger.

Når medicinsk behandling skal påbegyndes

Retningslinjerne afviger signifikant i deres anbefalinger for, hvornår antihypertensiv medicinsk behandling skal initieres:

ACC/AHA-anbefalinger:

• Medicinsk behandling anbefales til alle voksne med SBT ≥140 mm Hg eller DBT ≥90 mm Hg, uanset kardiovaskulær risiko
• Også anbefalet til ca. 30% af voksne med stadium 1 hypertension (SBT 130-139 mm Hg eller DBT 80-89 mm Hg), som har højere KVS/AKVS-risiko
• Denne tilgang påvirker især ældre patienter, da alder er en stærk risikofaktor
• For voksne over 80 med ubehandlet hypertension anbefales kun at overveje behandling, når klinisk SBT er ≥160 mm Hg

ESC/ESH-anbefalinger:

• Umiddelbar medicinsk behandling for patienter med høj eller meget høj risiko med SBP ≥140 mm Hg eller DBP ≥90 mm Hg, som har kardiovaskulær sygdom (CVD), nyresygdom eller hypertensionsmedieret organskade
• For patienter med lav eller moderat risiko og disse blodtryksniveauer anbefales livsstilsintervention først, med tilføjelse af medicin, hvis blodtrykket ikke er kontrolleret efter 3 måneder
• Medicinsk behandling kan overvejes for voksne med SBP 130-139 mm Hg eller DBP 85-89 mm Hg kun, hvis de har CVD, især kranspåresygdom
• Voksne over 80 år med ubehandlet hypertension bør kun overvejes til behandling, når kontor-SBP er ≥160 mm Hg

Anbefalinger til livsstilsintervention

Begge retningslinjer identificerer livsstilsændring som hjørnestenen for forebyggelse og behandling af hypertension, da usund kost, fysisk inaktivitet og alkoholforbrug bidrager signifikant til forhøjet blodtryk hos mange voksne.

ACC/AHAs anbefalinger til livsstil:

• Sund kost, især Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH)-kosten
• Vægttab for overvægtige/fede voksne
• Reduktion af kostens natriumindhold
• Forøget indtag af kalium fra kosten
• Regelmæssig fysisk aktivitet
• Moderat alkoholindtag eller afholdenhed

ESC/EHS anbefalinger til livsstil:

• Sund kost, især middelhavskosten
• Vægttab for overvægtige/fede voksne
• Reduktion af kostens natriumindhold
• Regelmæssig fysisk aktivitet
• Moderat alkoholindtag
• Rygningstop

Begge retningslinjer understreger, at disse livsstilsinterventioner er fundamentale for både forebyggelse og behandling af hypertension og bør opfordres til for alle patienter, uanset om de kræver medicin.

Vigtige ligheder og forskelle

Mens retningslinjerne viser mange områder med enighed, eksisterer der flere vigtige forskelle, som patienter bør forstå:

Enighedsområder:

• Vægt på præcis blodtryksmåling med validerede apparater
• Betydningen af målinger uden for kontoret for at bekræfte diagnosen
• Omfattende patientevaluering inklusive anamnese, fysisk undersøgelse og laboratorieprøver
• Livsstilsændringers centrale rolle som behandlingsgrundlag
• Behov for kardiovaskulær risikovurdering for at guide behandlingsbeslutninger
• Lignende blodtryksbehandlingsmål for de fleste patienter
• Anbefalinger for specifikke medicinklasser baseret på patientegenskaber

Vigtige forskelle:

• Diagnostiske tærskler: ACC/AHA bruger ≥130/80 mm Hg, mens ESC/ESH bruger ≥140/90 mm Hg
• Behandlingsinitiering: ACC/AHA anbefaler medicin for højrisikopatienter med stadium 1-hypertension, mens ESC/ESH forbeholder medicin hovedsageligt til stadium 2-patienter eller dem med specifikke tilstande
• Risikovurderingsværktøjer: Forskellige systemer (Pooled Cohort Equations vs. SCORE)
• Laboratorieprøver: Nogle variationer i anbefalede tests
• Klassifikationssystem: ACC/AHA bruger 4 kategorier, mens ESC/ESH bruger 7 kategorier

Hvad dette betyder for patienter

Disse retningslinjeforskelle har praktiske implikationer for patienter:

Patienter diagnosticeret under ACC/AHA-kriterierne kan blive mærket med hypertension tidligere og potentielt starte medicin hurtigere, især hvis de har andre risikofaktorer. Denne tidligere intervention kunne forebygge fremtidige komplikationer, men betyder også, at flere mennesker tager medicin, med tilhørende omkostninger og potentielle bivirkninger.

Under ESC/ESH-tilgangen kan patienter have en længere periode med livsstilsintervention før medicinstart, medmindre de har meget højt blodtryk eller yderligere risikofaktorer. Denne tilgang kan reducere medicinanvendelse, men kan forsinke behandling i nogle tilfælde, hvor tidligere intervention kunne være gavnlig.

De forskellige risikovurderingsmetoder kan føre til forskellige behandlingsanbefalinger for den samme patient afhængigt af, hvilket system deres sundhedsudbyder bruger. Patienter med grænseblodtryksaflæsninger kan modtage forskellige råd baseret på, hvilken retningslinje deres læge følger.

På trods af disse forskelle er begge retningslinjer enige om de vigtigste aspekter af hypertensionsbehandling: præcis måling, omfattende evaluering, livsstilsændring som grundlag og personlig behandling baseret på individuel risikoprofil.

Anbefalinger til fremtidige retningslinjer

Forfatterne af denne sammenligningsartikel giver flere anbefalinger til fremtidig retningslinjeudvikling:

1. Øget harmonisering: Fremtidige retningslinjer bør arbejde mod større konsistens i anbefalinger, især vedrørende diagnostiske tærskler og behandlingsinitieringskriterier
2. Standardiserede processer: Udviklingsprocesser bør være mere alignerede på tværs af forskellige retningslinjeudvalg
3. Klar kommunikation: Retningslinjer bør give klare forklaringer på uenighedsområder og evidensen bag forskellige tilgange
4. Patientinddragelse: Fortsat inklusion af patientrepræsentanter i retningslinjeudviklingsprocesser
5. Implementeringsstøtte: Retningslinjer bør ledsages af praktiske værktøjer og ressourcer til støtte for implementering i klinisk praksis

Større harmonisering mellem amerikanske og europæiske retningslinjer ville hjælpe med at fremhæve fællesskabet i deres kerneanbefalinger og kunne katalysere praksisændringer, der fører til forbedret forebyggelse, bevidsthed, behandling og kontrol af hypertension worldwide.

Kildeinformation

Original artikel titel: Harmonization of the American College of Cardiology/American Heart Association and European Society of Cardiology/European Society of Hypertension Blood Pressure/Hypertension Guidelines: Comparisons, Reflections, and Recommendations

Forfattere: Paul K. Whelton, MB, MD, MSc; Robert M. Carey, MD; Giuseppe Mancia, MD; Reinhold Kreutz, MD; Joshua D. Bundy, PhD, MPH; Bryan Williams, MD

Publikation: Circulation. 2022;146:868–877. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.054602

Bemærk: Denne patientvenlige artikel er baseret på peer-reviewed forskning oprindeligt publiceret i Circulation, European Heart Journal og Journal of the American College of Cardiology.