Forståelse af Tordenbygehovedpine: En casestudie om pludselig, kraftig hovedpine og dens årsager

Indholdsfortegnelse

• Casepræsentation: Den værste hovedpine i hendes liv
• Indledende undersøgelse og testresultater
• Billeddiagnostiske fund
• Differentialdiagnose: Hvad kunne forårsage dette?
• Forståelse af tordenbygehovedpine
• Almindelige årsager til tordenbygehovedpine
• Mindre almindelige og sjældne årsager
• Endelig diagnose og forklaring
• Hvad dette betyder for patienter
• Begrænsninger af denne casestudie
• Patientanbefalinger
• Kildeinformation

Casepræsentation: Den værste hovedpine i hendes liv

En 64-årig kvinde blev undersøgt på skadestuen efter at have oplevet en pludselig, voldsom hovedpine, som hun beskrev som "den værste hovedpine i hendes liv". Symptomerne startede, da hun rejste sig for at tale på et ejerforeningsmøde.

Hovedpinen opstod pludseligt med dobbeltsidig, frontal, pulserende smerte, der nåede maksimal styrke på få sekunder. Patientens vurderede smerten til 10 ud af 10 på smerteskalaen. Smerten var så intens, at hun ikke kunne fuldføre sin sætning og følte, at hun kunne besvime.

Hun oplevede kvalme uden opkastning. Da symptomerne ikke bedredes efter 30 minutter, blev der tilkaldt akutmedicinsk assistance, og hun blev kørt til hospitalet til vurdering. Hun gentog overfor sin mand: "Der er virkelig noget galt", hvilket indikerede, at hun var klar over, at denne hovedpine var anderledes end tidligere.

Indledende undersøgelse og testresultater

Patientens medicinsk historie omfattede forhøjet blodtryk og cervikal diskusprolaps med kroniske nakkesmerter. Hendes medicinering inkluderede hydrochlorothiazid (et blodtryksmedicin) og orale konjugerede østrogener indtaget hver tredje dag for overgangsalderbesvær.

Ved undersøgelse viste hendes vitale tegn:

• Temperatur: 36,3°C (normal)
• Blodtryk: 157/77 mm Hg (forhøjet)
• Hjertefrekvens: 77 slag pr. minut (normal)
• Respirationsfrekvens: 16 åndedrag pr. minut (normal)
• Iltmætning: 96% på stuetempereret luft (normal)

Neurologisk undersøgelse var normal, inklusive tale, kranienervefunktion, synsfelter, muskelstyrke, følelse, reflekser og cerebellar funktion. Blodprøver, herunder glukose, elektrolytter, fuldt blodbillede, nyrefunktion og koagulationsundersøgelser, var alle normale.

Yderligere testresultater viste:

• Erythrocytsedimentationshastighed: 8 mm pr. time (normalt interval: 0-20)
• C-reaktivt protein: 2,7 mg pr. liter (normalt: <8,0)
• Troponin T: 0,36 ng pr. milliliter (forhøjet, normalt: <0,03)

Elektrokardiogram viste sinusrytme med førstegrads atrioventrikulært blok og diffuse submillimeter ST-segment depressioner.

Billeddiagnostiske fund

Computertomografi (CT-scanning) af hovedet uden kontrast, udført to timer efter hovedpinens start, afslørede subarachnoidalblødning langs den venstre superiore parietallobulus og paramediane parietalsulci. Dette mønster kaldes konveks subarachnoidalblødning, hvor blødningen forekommer over hjernens overflade i stedet for omkring basen, som det typisk ses ved aneurismatisk blødning.

CT-angiografi af hovedet med kontrast viste subtil diffus segmental indsnævring af flere distale arterielle grene af de intrakranielle kar. Der var ikke tegn på aneurisme eller andre vaskulære abnormaliteter, der kunne forklare blødningen.

Differentialdiagnose: Hvad kunne forårsage dette?

Det medicinske team overvejede flere mulige årsager til denne præsentation med fokus på tre nøgleelementer: tordenbygehovedpinen, den konvekse subarachnoidalblødning og det forhøjede troponinniveau.

Tordenbygehovedpine refererer til en intens hovedpine, der når topintensitet inden for få minutter. Den Internationale Hovedpinesamfund definerer det som en hovedpine, der er kraftig i intensitet, pludselig i start (topper på under 1 minut), varer mindst 5 minutter og ikke forklares af en anden diagnose. Forskning viser dog, at cirka 15% af patienter med aneurismatisk subarachnoidalblødning beskriver hovedpine, der toppede efter 1 minut, og nogle op til 60 minutter senere.

Forståelse af tordenbygehovedpine

Tordenbygehovedpine repræsenterer en medicinsk nødsituation, der kræver øjeblikkelig vurdering. Cirka 2% af alle skadestuebesøg involverer vurdering af hovedpine, og 15% af disse besøg involverer vurdering af tordenbygehovedpine.

Det er afgørende, at patienter med tordenbygehovedpine gennemgår øjeblikkelig og grundig vurdering for underliggende årsager. Den smertelettelse, denne patient oplevede efter behandling med intravenøs morfin og promethazin, eliminerer ikke behovet for at identificere den underliggende årsag, da succesfuld smertekontrol ikke bør forhindre vurdering for alvorlige tilstande.

Almindelige årsager til tordenbygehovedpine

Det medicinske team overvejede disse almindelige årsager:

Aneurismatisk Subarachnoidalblødning: Dette er den vigtigste "må ikke overses"-diagnose, fordi effektiv behandling eksisterer og udfald er dårligere uden rettidig behandling. Dette forårsager dog typisk blødning omkring hjernens base snarere end på overfladen. Hos patienter med tordenbygehovedpine og normal neurologisk undersøgelse har 5-7% aneurismatisk subarachnoidalblødning.

Reversibel Cerebral Vasokonstriktionssyndrom (RCVS): Denne tilstand involverer fluktuerende og reversibel indsnævring af intrakranielle arterier og forekommer hyppigere hos kvinder. Cirka 8% af patienter, der præsenterer på skadestuen med tordenbygehovedpine, har RCVS. Omkring 35% af patienter med RCVS har konveks subarachnoidalblødning.

RCVS udløses ofte af emotionelle, fysiske, medicinske eller farmakologiske faktorer. Patienter oplever typisk flere tordenbygehovedpiner over dage til uger, selvom hver case starter med en første hovedpine.

Mindre almindelige og sjældne årsager

Teamet overvejede også disse mindre almindelige muligheder:

Cerebral Venøs Sinustrombose (CVST): Tordenbygehovedpine er et presenterende symptom hos 15% af patienter med CVST, som også kunne forårsage konveks subarachnoidalblødning. Patientens brug af konjugerede østrogener er en risikofaktor for CVST.

Arteriedissektion: En ualmindelig årsag til tordenbygehovedpine, der kan forårsage konveks subarachnoidalblødning. Dette er dog primært rapporteret hos postpartumkvinder og dem med dissektion forårsagende iskæmisk slagtilfælde, hvilket ikke passer til denne patients præsentation.

Posterior Reversibel Encephalopathisyndrom (PRES): En anden ualmindelig årsag, der kan forårsage konveks subarachnoidalblødning, men hovedpine i PRES udvikler sig normalt gradvist snarere end pludseligt.

Andre sjældne årsager overvejet og afskrevet inkluderede meningitis/encephalitis, symptomatisk ubrudt aneurisme, kolloidcyste, retroklival hæmatom, kæmpecellearteritis, transient global amnesi, smertefri aortadissektion og akut myokardieinfarkt.

Endelig diagnose og forklaring

Den endelige diagnose var reversibelt cerebral vasokonstriktionssyndrom (RCVS) med takotsubo kardiomyopati.

RCVS forklarede både tordenbygehovedpinen og den konvekse subarachnoidalblødning. Den emotionelle stress ved offentligt talen udløste sandsynligvis sympatisk hyperaktivitet og vasokonstriktion. Tilstanden kaldes "reversibel", fordi karindsnævringen typisk opløses inden for 1-3 måneder.

Det forhøjede troponinniveau (0,36 ng/mL, signifikant over normalt <0,03 ng/mL) blev forklaret af takotsubo kardiomyopati, også kendt som stress-induceret kardiomyopati. Denne tilstand har været associeret med RCVS, hvilket antyder, at vasokonstriktion i RCVS muligvis ikke er begrænset til cerebrale arterier.

Denne patient passede den typiske profil for takotsubo kardiomyopati: i en international registrering af 1.750 patienter var 90% kvinder med en gennemsnitsalder på 67 år. Tilstanden involverer midlertidig svækkelse af hjertemusklen, ofte udløst af emotionel stress.

Hvad dette betyder for patienter

Denne case illustrerer flere vigtige pointer for patienter:

For det første kræver enhver pludselig, kraftig hovedpine, som patienter beskriver som "den værste hovedpine i mit liv", øjeblikkelig medicinsk opmærksomhed. Dette gælder især, når hovedpinen er anderledes end tidligere hovedpiner eller når maksimal intensitet inden for minutter.

For det andet kan emotionel stress udløse alvorlige medicinske tilstande ud over angst. Stresset ved offentligt talen i dette tilfælde udløste sandsynligvis både den cerebrale vasokonstriktion og hjertemuskelsvækkelsen.

For det tredje udelukker normale indledende testresultater ikke altid alvorlige tilstande. Denne patient havde normal neurologisk undersøgelse og de fleste blodprøver, men havde alligevel signifikant blødning på hjernens overflade og hjerteinvolvering.

For det fjerde bør postmenopausale kvinder, der tager østrogen, være opmærksomme på potentielle kardiovaskulære og cerebrovaskulære risici, selvom forholdet er komplekst og kræver individuel diskussion med sundhedsudbydere.

Begrænsninger af denne casestudie

Denne caserapport beskriver en enkelt patients oplevelse, hvilket betyder, at fundene ikke kan generaliseres til alle patienter med lignende symptomer. Diagnosen var baseret på klinisk præsentation og billeddiagnostiske fund snarere end patologisk bekræftelse.

Patienten blev fulgt under hendes akute præsentation, men langsigtede udfald beskrives ikke i denne rapport. RCVS opløses typisk inden for uger til måneder, men nogle patienter kan opleve vedvarende symptomer eller komplikationer.

Forbindelsen mellem RCVS og takotsubo kardiomyopati, selvom plausibel baseret på lignende udløsere og patofysiologi, repræsenterer en association snarere end et bevist årsagssammenhæng i dette individuelle tilfælde.

Patientanbefalinger

Baseret på denne case bør patienter:

1. Søge øjeblikkelig medicinsk assistance for enhver pludselig, kraftig hovedpine ulig tidligere hovedpiner
2. Beskrive symptomer nøjagtigt til medicinske udbydere, inklusive timing, intensitet og udløsende begivenheder
3. Fortsætte ordinerede mediciner medmindre andet instrueret af en sundhedsudbyder, selvom en potentiel bivirkning mistænkes
4. Følge op passende efter skadestuebesøg for alvorlige symptomer
5. Diskutere hormonterapirisici og -fordele med deres sundhedsudbyder, især hvis de har andre kardiovaskulære risikofaktorer
6. Håndtere stress effektivt gennem sunde coping-mekanismer, med erkendelse af, at alvorlig emotionel stress kan have fysiske sundhedskonsekvenser

Patienter bør også forstå, at mens smertelettelse er vigtig, eliminerer den ikke behovet for at identificere den underliggende årsag til alvorlige symptomer. Omfattende vurdering bør fortsætte sideløbende med symptomatisk behandling.

Kildeinformation

Originalartikeltitel: Case 18-2024: A 64-Year-Old Woman with the Worst Headache of Her Life

Forfattere: Jonathan A. Edlow, M.D., Aneesh B. Singhal, M.D., og Javier M. Romero, M.D.

Publikation: The New England Journal of Medicine, 13. juni 2024

DOI: 10.1056/NEJMcpc2402484

Denne patientvenlige artikel er baseret på fagfællebedømt forskning fra The New England Journal of Medicine. Den bevarer al væsentlig medicinsk information fra den originale casestudie, samtidig med at den gør den tilgængelig for velinformerede patienter.