Denne omfattende gennemgang viser, at thyroideknuder er meget almindelige og findes hos op til 70 % af befolkningen ved ultralydsscanning, hvoraf kun 7–15 % er kræftfremkaldende. Artiklen beskriver en systematisk tilgang til udredning, der inkluderer klinisk vurdering, TSH-blodprøver, ultralydsscanning og finnålsaspiration (FNA) ved behov. Vigtige anbefalinger omfatter, at rutinemæssig kræftscreening ikke er fordelagtig for de fleste, at molekylær diagnostik kan afklare usikre biopsiresultater, og at behandlingsbeslutninger bør individualiseres ud fra kræftrisikofaktorer og patientpræferencer.

Forståelse af thyroideknuder: Diagnostik og behandling for patienter

Indholdsfortegnelse

• Introduktion: Hvad er thyroideknuder?
• Hvor almindelige er thyroideknuder?
• Risikofaktorer for thyroidekræft
• Omfattende udredningstilgang
• Medicinsk historie og fysisk undersøgelse
• Laboratorieundersøgelser
• Billeddiagnostik
• Finnålsaspiration (FNA)
• Fremskridt inden for molekylær diagnostik
• Behandlings- og håndteringsmuligheder
• Langtidsopfølgning og monitorering
• Studiebegrænsninger og overvejelser
• Patientanbefalinger
• Kildeinformation

Introduktion: Hvad er thyroideknuder?

Thyroideknuder er en meget almindelig medicinsk tilstand, hvor unormale vækster dannes i skjoldbruskkirtlen, som sidder forneden på halsen. Disse knuder kan være solide eller fyldt med væske, og de varierer meget i udseende – nogle kan mærkes, mens andre opdages tilfældigt ved scanning for andre lidelser.

Det primære formål med at finde thyroideknuder er at vurdere skjoldbruskkirtlens funktion, afgøre om de trykker på omkringliggende strukturer og forårsager symptomer, og ikke mindst at udelukke thyroidekræft. Selvom langt de fleste thyroideknuder er godartede, viser cirka 7–15 % sig at være ondartede, hvilket gør en korrekt udredning afgørende.

Hvor almindelige er thyroideknuder?

Thyroideknuder er ekstremt almindelige i befolkningen. Omkring 5 % har knuder, der kan mærkes ved en fysisk undersøgelse (palpable knuder). Men med ultralydsteknologi, som er langt mere følsom end berøring, findes der thyroideknuder hos op til 70 % af befolkningen.

Forekomsten stiger med alderen, og ældre patienter har større sandsynlighed for at have dem. Interessant nok har knuder, der opdages tilfældigt ved PET-scanning af andre årsager, en 35 % sandsynlighed for at være ondartede – betydeligt højere end ved andre metoder.

De fleste thyroideknuder udvikler sig fra thyroidefollikulære celler. Godartede follikulære knuder, enten enkelte eller som del af en multinodulær struma (forstørret skjoldbruskkirtel med flere knuder), er den mest almindelige type. De forskellige typer thyroidekræft omfatter papillær thyroidekræft (cirka 85 % af tilfældene), follikulær thyroidekræft inklusive Hürthle-cellevariant (cirka 12 %), medullær thyroidekræft (2 %) og anaplastisk thyroidekræft (mindre end 1 %).

Risikofaktorer for thyroidekræft

Visse faktorer øger risikoen for, at en thyroideknude er kræftfremkaldende. Disse inkluderer:

• Stråleeksponering: Strålebehandling af hoved og hals i barndommen, helkropsstråling til knoglemarvstransplantation, strålefald eller anden stråleeksponering (f.eks. behandling af acne eller modermærker, eller erhvervsmæssig eksponering)
• Familiehistorie: Thyroidekræft hos en førstegradsslægtning eller arvelige genetiske syndromer forbundet med thyroidekræft (Cowdens syndrom, Carney kompleks, multipel endokrin neoplas type 2, Werners syndrom, familiær polyposis)
• Knudekarakteristika: Voksende knuder eller hurtig vækst
• Demografiske faktorer: Mandligt køn, alder under 20 eller over 70 år
• Fysiske undersøgelsesfund: Cervikal lymfadenopati (hævede halslymfeknuder), hæshed, ru/hårde knuder, knuder fastgjort til omkringliggende væv
• Testresultater: TSH i øvre normale eller forhøjet område, mistænkelige ultralydskarakteristika, positiv PET-scanning eller serumcalcitoninniveauer over 50–100 pg/mL

På trods af disse risikofaktorer er det vigtigt at huske, at thyroidekræft generelt har en fremragende prognose. Den 5-årige overlevelsesrate er 96,1 %, og for patienter, der overlever et år efter diagnosen, forbedres den 5-årige overlevelsesrate til 98,2 %. Dette gode udfald skyldes i høj grad papillær thyroidecarcinom, som er den mest almindelige og mest behandlingsbare form.

Omfattende udredningstilgang

Udredningen af thyroideknuder involverer fire nøglekomponenter, der sammen giver et komplet billede:

1. Klinisk historie og fysisk undersøgelse
2. Måling af serum thyreoideastimulerende hormon (TSH)
3. Thyroideultralyd udført af en specialist med ekspertise i thyroidesonografi
4. Finnålsaspiration (FNA) ved indikation baseret på knudestørrelse og karakteristika

Hvis serum-TSH-niveauet er supprimeret (lavt), kan en thyroidescanning med technetium-99 (99Tc) anbefales for at skelne mellem forskellige typer knuder. Denne scanning kan identificere "varme" knuder (som sjældent er kræftfremkaldende), toxisk multinodulær struma, eller mindre almindeligt, thyreoiditis eller Graves sygdom sammen med thyroideknuder.

Det er vigtigt at bemærke, at rutinemæssig thyroidekræftscreening ikke anbefales for den generelle befolkning. US Preventive Services Task Force fraråder specifikt thyroidekræftscreening hos asymptomatiske voksne, undtagen for højrisikoindivider som dem med historie for stråleeksponering i barndom eller ungdom eller med arvelige genetiske syndromer forbundet med thyroidekræft.

Medicinsk historie og fysisk undersøgelse

Ved en thyroideknude vil lægen gennemføre en grundig historie og fysisk undersøgelse. Halsundersøgelse inklusive palpation af thyroidea og cervikale lymfeknuder bør være en del af den rutinemæssige fysiske undersøgelse for patienter med thyroideknuder.

Thyroidekræft præsenterer sig typisk som en smertefri knude. Patienter er muligvis ikke engang klar over dens vækst. Hurtig vækst af en thyroideknude kan indikere aggressiv kræft og kan være forbundet med smerte. Dette skal differentieres fra subakut nodulær thyreoiditis, som ofte er forbundet med systemiske symptomer som feber.

Pludselig forstørrelse, især hvis ledsaget af pludselig smerte, antyder blødning ind i en knude, som sjældent er forbundet med kræft. Hæshed kan tyde på infiltation af nervus laryngeus recurrens af thyroidekræft. Symptomer på masseeffekt kan inkludere dysfagi (synkebesvær); ubehag i halsen i visse positioner, f.eks. om natten; og sjældent, dyspnø (åndenød) eller hvæsen.

Ved den fysiske undersøgelse karakteriserer læger thyroideknuder for størrelse, placering og tekstur. Tegn på knudehårdhed, fixation, dysfoni og cervikal lymfadenopati antyder malignitet. Dog manifesterer thyroidekræft sig ofte uden åbenlyst maligne kliniske træk.

Laboratorieundersøgelser

Serum thyreoideastimulerende hormon (TSH) bør måles hos alle patienter med en thyroideknude. De fleste vil have et normalt TSH-niveau. Et lavt eller supprimeret TSH-niveau kan antyde en hyperfunktionel knude eller en toxisk struma, og frit thyroxin (fT4) og/eller frit triiodthyronin (fT3) niveauer bør måles i disse tilfælde.

Sjældent kan Graves sygdom forekomme sammen med en multinodulær struma. Et vedvarende supprimeret TSH med normale fT4 og fT3 niveauer definerer subklinisk hyperthyreose – en tilstand forbundet med forhøjet risiko for atrieflimren og knogletab, især hos postmenopausale kvinder, og for udvikling af åbenbar thyreotoksikose.

Hashimotos thyreoiditis, som kan give en transient hyperthyreot fase, er den sædvanlige årsag til forhøjet TSH eller hypothyreose. Forhøjet TSH eller TSH i øvre normale område er forbundet med forhøjet risiko for malignitet i en thyroideknude.

Måling af TSH-receptorantistof eller thyroperoxidaseantistof er ikke indikeret, medmindre autoimmun thyroideasygdom mistænkes. Rutinemæssig serumcalcitoninmåling anbefales ikke, undtagen for familiemedlemmer med multipel endokrin neoplas syndrom type 2 og patienter med mistænkelig billeddiagnostik og cytologi ikke forenelig med papillær thyroidecarcinom.

Billeddiagnostik

Alle patienter med palpable thyroideknuder eller knuder fundet ved andre scanninger bør have en thyroideultralyd udført af en specialist med ekspertise i thyroidesonografi. En thyroideultralyd muliggør dokumentation af thyroideastørrelse, placering og karakteristika af individuelle knuder og finder ofte yderligere knuder, der ikke kan mærkes.

Knudekarakteristika mistænkelige for malignitet inkluderer at være solide eller overvejende solide, højere end brede, hypoekoiske (mørkere end omkringliggende væv), uregelmæssige marginer, mikrokalkaflejringer, fraværende halo og forøget blodtilførsel. Knuder er meget sandsynligt godartede, hvis de er rent cystiske, har typiske kolloidekoer med ring down eller komethaleartefakt, eller er svampede (multicystiske komponenter optager mere end 50 % af knudevolumen).

Baseret på disse karakteristika klassificerer American Thyroid Association (ATA) knuder i risikokategorier for at hjælpe med udvælgelse af knuder til FNA. Nogle australske radiologianbydere er begyndt at bruge American College of Radiology Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS) til standardiseret rapportering.

I modsætning til halsultralyd, der giver en strukturel vurdering, giver en radionuklid (technetium-99, 99Tc) thyroidescanning en funktionel vurdering af en knude. Den bør kun udføres, når TSH er supprimeret for at diagnosticere en hyperfunktionel ("varm") knude eller en toxisk multinodulær struma. Denne type scanning bør ikke udføres, hvis TSH-niveauet er normalt eller forhøjet.

Ved en multinodulær struma med kompressionssymptomer er en kontrastfri computertomografi (CT) thyroidescanning nyttig til at vurdere graden af retrosternal udstrækning, tracheal afvigelse og kaliber af tracheallumen. Brugen af intravenøst kontrast er omstridt, da det giver bedre strukturel opløsning, men vil forsinke radioaktiv jodbehandling efter thyroidektomi med cirka 2 måneder.

Finnålsaspiration (FNA)

FNA giver en cytologisk vurdering af thyroideknuder, og dens hovedformål er at reducere risikoen for unødvendig kirurgi og at gøre det muligt at foretage en enkelt operation for papillær og medullær thyroidecarcinom. De 2015 ATA-retningslinjer anbefaler FNA for knuder på 1,5 cm eller større, eller for knuder på 1,0 cm eller større, hvis de har høje eller intermediære risikoultralydskarakteristika.

Der er ingen dokumentation for, at rutinemæssig udredning af mistænkelige noduler mindre end 1,0 cm forbedrer udfaldet. Mistænkelige lymfeknuder bør undersøges med FNA til cytologi, og der bør tages nålevaskninger til thyroglobulinmåling. En normal lymfeknude indeholder ikke thyroglobulin, og en målebar koncentration er mistænkelig for metastatisk thyroideacancer.

Ved meget lavrisikoultrasoundkarakteristika, såsom svampet eller rent cystisk udseende, kan FNA begrænses til noduler på 2,0 cm eller derover; alternativt kan meget lavrisikonoduler overvåges for kliniske eller ultrasonografiske ændringer. Overvågning kan også være relevant for patienter med begrænset leveforventning eller uacceptabelt høj kirurgisk risiko.

Ved tilstedeværelse af multinodulær struma skal hver nodule vurderes for FNA efter ovenstående kriterier. I de fleste tilfælde er enten ingen noduler indiceret for FNA, eller kun få af de mange noduler kan være indicerede for FNA. Hvor FNA ikke er indiceret, kan en gentaget thyroideaultralyd overvejes efter 12–24 måneder.

Thyroideacytopatologi skal rapporteres efter Bethesda-klassifikationssystemet. Godartet cytologi findes i omkring 70 % af alle FNA’er, ubestemt cytologi (follikulær læsion/atypi af ubestemt signifikans [FLUS/AUS] og follikulær neoplasi/mistænkelig for follikulær neoplasi [FN/SFN]) i 10–15 %, og ikke-diagnostiske eller utilfredsstillende udstryg i omkring 15 %.

Raten af ikke-diagnostiske eller utilfredsstillende resultater kan reduceres ved passende udvælgelse af noduler, der er indicerede for FNA, udførelse af FNA under ultralydsvejledning, gennemførelse af to til fem nålestik, sigtning mod de solide komponenter i en cystisk nodule, øjeblikkelig kontrol af materialet for at sikre tilstrækkelig prøvetagning og vurdering af en erfaren thyroideacytopatolog.

Fremskridt inden for molekylær testning

Molekylær analyse af FNA-materiale—endnu ikke bredt tilgængeligt i Australien—forventes at forbedre udvælgelsen af noduler til kirurgi ved at vurdere fravær eller tilstedeværelse af mutationer forbundet med thyroideacancer. Disse avancerede tester analyserer genetiske markører, der kan hjælpe med at skelne mellem godartede og ondartede noduler, når cytologiresultaterne er usikre.

Afirma Gene Expression Classifier analyserer mRNA-ekspression af 167 gener og giver en høj negativ prædiktiv værdi på 94–95 % i noduler med ubestemt cytologi, hvilket gør den til en nyttig udelukkelsestest for malignitet, der kan undgå behovet for øjeblikkelig operation. En anden test, ThyGenX, bruger næste generations sekventering til at identificere ændringer i otte thyroideacancer-relaterede gener sammen med RNA-translokationsfusionsmarkører med en negativ prædiktiv værdi på 94 % og en positiv prædiktiv værdi på 74 %.

ThyroSeq v2 bruger næste generations sekventering til at analysere et større udvalg af genmutationer og RNA-fusionsproteiner end ThyGenX og kan tilbyde bedre negative og positive prædiktive værdier, selvom yderligere studier er nødvendige. Selvom lovende, er det ikke kendt, om ydeevnen for disse molekylære værktøjer udviklet på specialcentre vil være den samme i rutinemæssig klinisk praksis, hvorfor yderligere validering er nødvendig.

Behandlings- og håndteringsmuligheder

En solitær varm nodule eller en toxisk multinodulær struma med vedvarende nedsat TSH bør som regel behandles med radioaktivt jod (131I). Hvis en forudgående kur med thyreostatika er nødvendig, skal 131I gives, mens TSH stadig er nedsat, da dette beskytter ikke-autonom thyroideavæv mod 131I-optagelse og reducerer risikoen for hypotyreose. Kirurgi kan foretrækkes for store toxiske læsioner, for personer med mistænkelige billeddannende karakteristika og for unge patienter.

Total thyroidektomi er som regel indiceret for FNA-cytologi, der enten er diagnostisk for eller mistænkelig for malignitet. Det kan også overvejes for ubestemt FNA-cytologi (FLUS/AUS og FN/SFN) i forbindelse med højrisikokliniske faktorer eller hvis molekylære markører er prædiktive for malignitet.

Total thyroidektomi har været den sædvanlige behandling i Australien for næsten al thyroideacancer. De seneste ATA-retningslinjer tillader overvejelse af hemithyroidektomi for lavrisikothyroideacarcinomer op til 4,0 cm. Men på baggrund af manglende definitiv evidens for at støtte denne anbefaling, angiver retningslinjerne, at "behandlingen bør individualiseres."

For eksempel, af 1465 japanske patienter med papillær thyroideacarcinom mindre end 1,0 cm fulgt prospectivt i 10 år, progresserede mindre end 10 %, og der var ingen dødsfald som følge af papillær thyroideacarcinom. Minimalt invasivt follikulært thyroideacarcinom mindre end 4,0 cm kan også håndteres med hemithyroidektomi—dette er en bredt accepteret praksis.

Kompartmentsorienteret lymfeknudedissektion er nødvendig for involverede knuder, som regel ved papillær thyroideacarcinom og medullær thyroideacarcinom, men lejlighedsvis for follikulært thyroideacarcinom og Hürthle-cellecarcinom. Profylaktisk lymfeknudedissektion forbliver kontroversiel. Kirurgisk fjernelse af cancer forbliver det bedste valg, når muligt, og det kan indebære partiel excision af tilstødende strukturer, når invaderede og ved fravær af fjernmetastaser.

Langtidsmonitorering og opfølgning

En diagnostisk lobektomi kan være berettiget, når der er diagnostisk usikkerhed eller patientpræference. En konservativ tilgang er rimelig, hvis der er dårlig kirurgisk risiko eller kort leveforventning. Hvis en nodule med ubestemt FNA skal overvåges, bør en gentaget thyroideaultralyd udføres inden for 6–12 måneder, og en gentaget FNA anbefales, hvis der er en 50 % stigning i nodulevolumen eller en 20 % stigning i mindst to noduledimensioner på mindst 2 mm.

Når patienten er yngre, og nodulen er større eller voksende, kan det være praktisk at overveje kirurgi for en tilsyneladende godartet nodule snarere end at fortsætte tæt observation og genbiopsi, især hvis fremtidig fjernelse synes sandsynlig.

Et andet kontroversielt område vedrører, om kirurgi bør tilbydes for noduler større end 4,0 cm, der returnerer en godartet FNA. En retrospektiv kohorteanalyse af 7348 noduler, hvoraf 927 (13 %) var kræftfremkaldende, viste, at mens 10,5 % af noduler på 1,0–1,9 cm var kræftfremkaldende, var 15 % af noduler større end 2,0 cm kræftfremkaldende. Et prospectivt studie af 382 noduler større end 4,0 cm rapporterede en thyroideacancerrate på 22 % og en falsk-negativ cytologirate på 10,4 %.

Der er stadig usikkerhed omkring den passende frekvens af opfølgning for noduler med godartede FNA-fund, når risikoen for malignitet er 0–3 %. Det er dog rimeligt at gentage thyroideaultralyden efter 12–24 måneder. Hvis nodulen er vokset efter ovenstående dimensioner, bør FNA gentages. Hvis cytologien atter er godartet, er det muligvis ikke nødvendigt med yderligere ultralydsundersøgelser, medmindre der er ultrasonografisk mistænkelige træk eller klinisk ændring ved nodulepalpation.

Thyroxinhæmmende terapi for at bremse nodulvækst anbefales ikke, da det ikke har vist sig effektivt og er forbundet med bivirkninger.

Studiebegrænsninger og overvejelser

Denne gennemgang anerkender flere vigtige begrænsninger i vores nuværende forståelse af thyroideanoduler. På trods af at thyroideanoduler er meget almindelige, er der mangel på randomiserede kontrollerede kliniske studiedata til at guide klinisk beslutningstagning, delvis på grund af thyroideacancers normalt gode prognose.

I stedet er anbefalinger i samfundsretningslinjer såsom dem fra American Thyroid Association (ATA) hovedsageligt baseret på observationsstudier og ekspertudtalelser. Den største udfordring i håndteringen af thyroideanoduler er at identificere dem, der er maligne, samtidig med at undgå upassende overdreven brug af thyroideaultralyd, FNA og kirurgi.

Opnåelse af denne balance bør ses i lyset af ny evidens fra USA, Storbritannien og Australien, der tyder på, at den øgede incidens af thyroideacancer over de sidste tre årtier ikke udelukkende skyldes overdiagnosticering, men også en sand øgning i incidensen. Årsager til denne større incidens kan inkludere øget eksponering for potentielt modificerbare faktorer, herunder overvægt og miljømæssige påvirkninger ud over kendte effekter af ioniserende stråling, såsom kemiske eksponeringer.

Patientanbefalinger

Baseret på denne omfattende gennemgang bør patienter med thyroideanoduler:

1. Sikre korrekt evaluering med alle fire komponenter: klinisk historie/undersøgelse, TSH-test, specialultralyd og FNA når indiceret
2. Forstå, at de fleste noduler er godartede, hvor kun 7–15 % er kræftfremkaldende
3. Erkende, at thyroideacancer generelt har en fremragende prognose med korrekt behandling
4. Drøfte personlige risikofaktorer med deres sundhedsudbyder
5. Overveje molekylær testning, hvis de har ubestemte biopsiresultater
6. Deltage aktivt i behandlingsbeslutninger, som bør individualiseres baseret på deres specifikke situation
7. Overholde anbefalede opfølgningsplaner for monitorering
8. Undgå unødvendig thyroideacancerscreening, medmindre de har specifikke højrisikofaktorer

Patienter bør opretholde åben kommunikation med deres sundhedsteam og søge behandling fra specialister med erfaring i thyroidealidelser, når nødvendigt.

Kildeinformation

Originalartikelens titel: Thyroid nodules: diagnosis and management

Forfattere: Rosemary Wong, Stephen G. Farrell, Mathis Grossmann

Publikation: Medical Journal of Australia

Bemærkning: Denne patientvenlige artikel er baseret på peer-reviewed forskning publiceret i Medical Journal of Australia og repræsenterer en omfattende oversættelse af det originale videnskabelige indhold til uddannelsesmæssige formål.