Denne omfattende vejledning forklarer, hvordan læger skelner mellem harmløse og potentielt kræftfremkaldende skjoldbruskkirtelknuder. Da op til 67 % af voksne har skjoldbruskkirtelknuder, og disse medfører en kræftrisiko på 7-15 %, er korrekt evaluering afgørende. Artiklen beskriver den trinvise proces, der omfatter blodprøver, ultralydsscanning og finnålsaspirationsbiopsi i henhold til de seneste retningslinjer fra American Thyroid Association fra 2015, for at sikre præcis diagnose og passende behandlingsvalg.

Forståelse af skjoldbruskkirtelknuder: Sådan skelner læger mellem harmløse og potentielt kræftfremkaldende knuder

Indholdsfortegnelse

• Introduktion: Skjoldbruskkirtelknuder er almindelige, men kræver korrekt evaluering
• Typer af skjoldbruskkirtelknuder: Fra godartede til ondartede
• Evaluering af skjoldbruskkirtelknuder: Den omfattende tilgang
• Sygdomshistorie og fysisk undersøgelse: De første kritiske skridt
• Laboratorieprøver: Starter med thyreoideastimulerende hormon
• Billeddannende teknikker: Ultralyd som guldstandarden
• Risikoklassifikationssystem for skjoldbruskkirtelknuder
• Finnålsaspirationsbiopsi: Det afgørende diagnostiske værktøj
• Behandlingsstrategier baseret på testresultater
• Særlige overvejelser: Tilfældigt fundne knuder, børn og graviditet
• Konklusion: En systematisk tilgang til skjoldbruskkirtelknuder
• Kildeinformation

Introduktion: Skjoldbruskkirtelknuder er almindelige, men kræver korrekt evaluering

Skjoldbruskkirtelknuder er diskrete vækster inde i skjoldbruskkirtlen, der adskiller sig fra det normale kirtelvæv på billeddannende undersøgelser. Disse knuder er bemærkelsesværdigt almindelige – de kan mærkes hos 4-7 % af befolkningen, men med følsom ultralydsteknologi ses de hos op til 67 % af voksne. Mens de fleste er fuldstændig harmløse (godartede), viser omkring 7-15 % sig at være kræftfremkaldende (ondartede).

Da skjoldbruskkirtelknuder er så udbredte og bærer en underliggende kræftrisiko, er det afgørende, at sundhedspersonale ved, hvordan de korrekt vurderes. At overse en kræftdiagnose kan have alvorlige sundhedsmæssige konsekvenser, mens overdreven testning af harmløse knuder skaber unødvendige omkostninger og patientangst. Denne artikel forklarer den evidensbaserede tilgang, læger bruger til at skelne mellem godartede og ondartede skjoldbruskkirtelknuder.

Typer af skjoldbruskkirtelknuder: Fra godartede til ondartede

Skjoldbruskkirtelknuder inddeles i to hovedkategorier: ikke-neoplastiske (ikke-tumor) og neoplastiske (tumor) vækster. Den ikke-neoplastiske gruppe omfatter hyperplastiske knuder, kolloidknuder, inflammatoriske knuder og skjoldbruskkirtelcyster, som næsten altid er godartede. Den neoplastiske kategori omfatter både godartede tumorer (follikulære adenomer) og ondartede kræftformer.

De ondartede skjoldbruskkirtelkræfttyper omfatter:

• Papillær skjoldbruskkirtelkræft (den mest almindelige type)
• Follikulær skjoldbruskkirtelkræft
• Medullær skjoldbruskkirtelkræft
• Anaplastisk skjoldbruskkirtelkræft (meget sjælden, men aggressiv)
• Lymfom (kræft i immunsystemets celler)
• Metastase (kræft, der har spredt sig fra andre organer)

Evaluering af skjoldbruskkirtelknuder: Den omfattende tilgang

Skjoldbruskkirtelknuder kan præsentere sig på forskellige måder. Mange opdages tilfældigt, når patienter eller læger bemærker en knude i halsen, mens andre findes under billeddannende undersøgelser for ubeslægtede tilstande. Større knuder kan forårsage symptomer som vejrtrækningsbesvær (dyspnø), en fornemmelse af en knude i halsen (globusfølelse) eller synkebesvær (dysfagi).

Symptomer, der tyder på invasion af omkringliggende væv, såsom stemmeændringer (dysfoni) eller betydelige synkebesvær, bør vække mistanke om malignitet. Evalueringen følger en trinvis tilgang, der inkluderer sygdomshistorie, fysisk undersøgelse, blodprøver og billeddannende undersøgelser for at afgøre, hvilke knuder der kræver yderligere undersøgelse.

Sygdomshistorie og fysisk undersøgelse: De første kritiske skridt

En grundig sygdomshistorie er afgørende for at vurdere risikoen for skjoldbruskkirtelknuder. En historie med strålebehandling i hoved og hals som barn øger sandsynligheden for, at en knude er ondartet markant. Mens de fleste skjoldbruskkirtelkræfttilfælde forekommer sporadisk, kan nogle familiale tilstande øge risikoen for maligniteter.

Disse inkluderer multipel endokrin neoplas type 2 (MEN2), som er forbundet med medullær skjoldbruskkirtelkræft, og familial ikke-medullær skjoldbruskkirtelkræft (FNMTC), som påvirker to eller flere førstegradsslægtninge. FNMTC kan forekomme alene eller som del af syndromer som familial adenomatøs polyposis, Cowdens syndrom, Gardners syndrom og Carneys kompleks type 1.

Den fysiske undersøgelse involverer inspektion og palpering af skjoldbruskkirtlen og kontrol af halsens lymfeknuder. Lægen vurderer knudens størrelse, konsistens og mobilitet. Normalt bevæger skjoldbruskkirtlen og eventuelle knuder sig opad, når patienten synker. En fast, fastlåst knude eller hævede lymfeknuder på samme side af halsen er tegn, der tyder på mulig malignitet og kræver omgående yderligere evaluering.

Laboratorieprøver: Starter med thyreoideastimulerende hormon

Den første blodprøve for enhver patient med en skjoldbruskkirtelknude bør måle niveauer af thyreoideastimulerende hormon (TSH). De fleste patienter vil have normal skjoldbruskkirtelfunktion (eutyreot), men et nedsat TSH-niveau indikerer en overaktiv (hyperfunktionel) knude, som medfører en ekstremt lav malignitetsrisiko – mindre end 1 %. Patienter med nedsatte TSH-niveauer bør håndteres af en endokrinologispecialist.

Det er vigtigt at bemærke, at serum thyroglobulinniveauer hverken er følsomme eller specifikke for at påvise skjoldbruskkirtelkræft og ikke bør bestilles under indledende knudeevaluering. Serum calcitoninniveauer er dyre og bør kun anmodes om, når medullær skjoldbruskkirtelkræft mistænkes baseret på andre fund.

Billeddannende teknikker: Ultralyd som guldstandarden

Ifølge retningslinjerne fra American Thyroid Association fra 2015 skal kun patienter med lave TSH-niveauer gennemgå radionuklidscanning for at identificere overaktive kirtler eller hyperfunktionelle knuder. Jod-123 er det anbefalede radionuklid, men technetium-99m pertechnetat er mere tilgængeligt i Australien og viser høj korrelation med jod-123-resultater, især for at skelne mellem "varme" (overaktive) og "kolde" (underaktive) knuder.

Ultralyd er den foretrukne billeddannende metode for skjoldbruskkirtelknuder. Moderne højopløselige maskiner kan påvise knuder så små som 1-3 millimeter med omkring 95 % følsomhed. Alle patienter med mistænkte skjoldbruskkirtelknuder eller dem med knuder fundet tilfældigt på andre billeddannende undersøgelser bør gennemgå hals- og skjoldbruskkirtelultralyd. Vigtigt er, at skjoldbruskkirtlen ikke bør undersøges isoleret – hele halsområdet skal vurderes.

Risikoklassifikationssystem for skjoldbruskkirtelknuder

Ultralydundersøgelsen giver afgørende information om knudens størrelse og udseende, som danner grundlag for risikovurdering og beslutninger om biopsi. Retningslinjerne fra American Thyroid Association fra 2015 introducerede en ny tilgang, der kategoriserer skjoldbruskkirtelknuder i fem grupper baseret på ultralydsmønstre, hver med en estimeret kræftrisiko og specifikke biopsianbefalinger:

Godartet klassifikation: Rent cystiske knuder uden faste komponenter har mindre end 1 % kræftrisiko og kræver typisk ikke biopsi.

Meget lav mistanke: Svampede eller delvist cystiske knuder medfører mindre end 3 % kræftrisiko. Læger anbefaler normalt overvågning og overvejer kun biopsi for knuder på 2 centimeter eller større.

Lav mistanke: Faste knuder, der er isoekoiske (samme lysstyrke som normal skjoldbruskkirtel) eller hyperekoiske (lysere end normal skjoldbruskkirtel), eller delvist cystiske knuder med excentriske faste områder, har en 5-10 % kræftrisiko. Biopsi anbefales for knuder på 1,5 centimeter eller større.

Mellem mistanke: Faste hypoekoiske (mørkere end normal skjoldbruskkirtel) knuder med glatte margener har en 10-20 % kræftrisiko. Biopsi anbefales for knuder på 1 centimeter eller større.

Høj mistanke: Faste hypoekoiske knuder eller de faste hypoekoiske dele af delvist cystiske knuder har en 70-90 % kræftrisiko. Biopsi anbefales for knuder på 1 centimeter eller større, der også har en eller flere bekymrende træk:

• Ujævne margener (infiltrative eller mikrolobulerede)
• Mikrokalkaflejringer (små calciumaflejringer)
• Højere-end-bred form (større for-til-bag end side-til-side måling)
• Randkalkaflejringer med små udstående bløddele
• Tegn på udvidelse ud over skjoldbruskkirtlen

Hvis ultralydsrapporten ikke klart angiver, om biopsi er nødvendig, bør patienter henvises til en skjoldbruskkirtelspecialist, typisk en endokrinolog.

Finnålsaspirationsbiopsi: Det afgørende diagnostiske værktøj

Finnålsaspirationsbiopsi (FNA) er et uvurderligt værktøj til evaluering af skjoldbruskkirtelknuder og har reduceret unødvendige skjoldbruskkirteloperationer markant. Når udført af erfarne praktikere på tilstrækkelige prøver, har FNA omkring 95 % diagnostisk nøjagtighed. Beslutningen om at biopsiere en knude afhænger af dens ultralydsudseende og størrelse.

Alle cytologiresultater (celleanalyse) bør rapporteres ved hjælp af Bethesda-systemet, som giver estimerede kræftrisici for hver kategori og anbefalede behandlingsplaner. De seks Bethesda-kategorier spænder fra "ikke-diagnostisk" (utilstrækkelig prøve) til "malign" (kræftfremkaldende), med specifikke kræftrisikoestimater og behandlingsanbefalinger for hver.

Behandlingsstrategier baseret på testresultater

Det primære mål i behandlingen af skjoldbruskkirtelknuder er at skelne mellem godartede og ondartede vækster. Cytologiresultater spiller en nøglerolle i at bestemme passende behandling og opfølgning. De fleste knuder, der mødes i praksis, vil have godartet cytologi og kan overvåges med gentagen ultralyd med intervaller bestemt af deres ultralydstræk.

Ikke-diagnostiske eller utilfredsstillende biopsiresultater bør enten gentages med ultralydsvejledning eller henvises til specialistevaluering. Alle resultater andre end klart godartede bør henvises til en endokrinolog eller skjoldbruskkirtelkirurg. Behandling af ubestemt cytologi kan være kompleks, og endokrinologer med ekspertise i skjoldbruskkirtelultralyd og biopsi kan give værdifuld indsigt.

Enhver bekræftet eller mistænkt malignitet bør henvises direkte til en erfaren skjoldbruskkirtelkirurg. Mange knuder opfylder ikke biopsikriterier initialt, og ultralydstræk vejleder opfølgningsplanlægning:

• Højt mistænkelige knuder: Gentag ultralyd om 6-12 måneder
• Lav- og mellemrisikoknuder: Gentag ultralyd om 12-24 måneder
• Meget lavrisikoknuder mindre end 1 centimeter: Disse viser minimal vækst over fem år og kræver typisk ikke rutinemæssig ultralydsopfølgning

Særlige overvejelser: Tilfældigt fundne knuder, børn og graviditet

Tilfældigt fundne knuder: Dette er ikke-palperbare, asymptomatiske thyroideknuder, der opdages tilfældigt ved billeddiagnostik af andre tilstande. De har samme 7-15% kræftrisiko som palperbare knuder. CT- og MR-scanninger kan ikke give detaljeret strukturel information, så knuder fundet ved disse undersøgelser bør evalueres med ultralyd. Da mange tilfældigt fundne knuder er mindre end 1 centimeter, bør de behandles i henhold til størrelsesbaserede retningslinjer for at undgå overdiagnostik.

Omkring 1-2% af FDG-PET-scanninger (anvendt ved kræftstadieinddeling) viser fokal thyroideoptagelse, og en metaanalyse viste, at 35% af disse var maligne. På grund af denne forhøjede risiko anbefaler nye retningslinjer ultralydsvejledt biopsi for alle focale knuder større end 1 centimeter fundet ved FDG-PET-scanninger. Mindre knuder, der ikke opfylder biopsikriterier, bør monitoreres.

Børn med thyroideknuder: Palperbare thyroideknuder påvirker 1,8-5,1% af børn, men kræftraten er meget højere end hos voksne - cirka 26% sammenlignet med 5-10% hos voksne. Selvom evalueringen følger lignende principper som for voksne, eksisterer der vigtige forskelle. Da børn og deres skjoldbruskkirtler er mindre, bør biopsibeslutninger baseres på klinisk kontekst og ultralydsegenskaber snarere end absolut størrelse alene.

Ved uafklarede cytologiresultater hos børn betyder den højere kræftrisiko, at henvisning til en thyroidekirurg for partiel thyroidektomi (hemithyroidektomi) anbefales frem for gentagen biopsi.

Graviditet: Knuder opdaget under graviditet bør evalueres baseret på TSH-niveauer. Hvis TSH er normalt eller forhøjet, bør biopsi udføres. Vigtigt er, at thyroidekræft ikke opfører sig mere aggressivt under graviditet, og gravide har samme fremragende resultater som ikke-gravide kvinder i samme alder. Disse patienter bør konsultere en thyroidekirurg for at drøfte tidspunktet for operation for at minimere risici for både mor og barn.

Konklusion: En systematisk tilgang til skjoldbruskkirtelknuder

Skjoldbruskkirtelknuder er i stigende grad almindelige fund i klinisk praksis, hovedsagelig på grund af udbredt brug af billeddiagnostiske teknologier. Den indledende evaluering involverer tre nøgletests: TSH-blodprøve, ultralydsscanning og finnålsaspirationsbiopsi når indikeret. Radionuklidscanninger er forbeholdt patienter med lave TSH-niveauer.

De fleste skjoldbruskkirtelknuder er godartede og kan monitoreres baseret på deres ultralydsegenskaber, mens klart ondartede knuder bør henvises til erfarne skjoldbruskkirtelkirurger. De mest udfordrende tilfælde involverer uklare ultralyds- eller biopsiresultater - disse patienter drager fordel af behandling af endokrinologispecialister, der kan give ekspertfortolkning og vejledning.

Denne systematiske, evidensbaserede tilgang sikrer, at potentielt farlige knuder modtager passende opmærksomhed, samtidig med at unødvendige procedurer for harmløse knuder minimeres, og balancerer grundig evaluering med undgåelse af overdiagnostik.

Kildeinformation

Original artikel titel: Differentiating between benign and malignant thyroid nodules: An evidence-based approach in general practice

Forfattere: Stuart Bailey, Benjamin Wallwork

Publikation: Australian Journal of General Practice, Volume 47, Issue 11, November 2018

DOI: 10.31128/AJGP-03-18-4518

Denne patientvenlige artikel er baseret på peer-reviewed forskning fra Royal Australian College of General Practitioners publikation, og oversætter kompleks medicinsk information til tilgængeligt indhold, mens alle originale data, statistikker og kliniske anbefalinger bevares.