Forståelse af uventede knoglelæsioner: En patients guide til Bone-RADS-klassifikationssystemet

Indholdsfortegnelse

• Introduktion: Hvorfor disse retningslinjer er vigtige
• Hvad disse retningslinjer dækker
• Sådan klassificeres knoglelæsioner
• De fire behandlingskategorier (Bone-RADS)
• Vurdering af CT-påviste knoglelæsioner
• Vurdering af MR-påviste knoglelæsioner
• Vigtige kliniske faktorer
• Hvad disse retningslinjer ikke kan fastslå
• Patientanbefalinger og næste skridt
• Kildeinformation

Introduktion: Hvorfor disse retningslinjer er vigtige

Uventede, enkelte knoglelæsioner opdages ofte ved computertomografi (CT) og magnetisk resonansscanning (MR-scanning), som er udført af andre medicinske årsager. Selvom de er almindelige, har der hidtil manglet klare og konsekvente retningslinjer for håndtering af disse tilfældige fund. Society of Skeletal Radiology erkendte dette behov og samlede et team på 12 specialister i knoglebilleddiagnostik og en ortopædisk kræftkirurg for at udvikle evidensbaserede behandlingsalgoritmer.

Disse eksperter gennemgik den aktuelle medicinske litteratur og kombinerede deres kliniske erfaringer for at skabe Bone Reporting and Data System (Bone-RADS). Systemet giver radiologer, især dem der ikke er knoglespecialister, klare retningslinjer for at afgøre, om en knoglelæsion sikkert kan ignoreres, kræver yderligere billeddiagnostik, skal følges over tid, eller berettiger øjeblikkelig biopsi og specialisthenvisning. Retningslinjerne gennemgik omfattende gennemgang og revision baseret på feedback fra det bredere radiologimiljø før publicering.

Målet med disse retningslinjer er at give konsekvente, evidensbaserede anbefalinger til håndtering af tilfældige knoglefund, samtidig med at man minimerer unødvendig patientangst, yderligere undersøgelser og procedurer. Systemet er indrettet til at identificere rigtigt benigne læsioner, der ikke kræver yderligere handling, så patienter undgår unødvendig opfølgning for harmløse fund.

Hvad disse retningslinjer dækker

Disse retningslinjer omhandler specifikt enkelte knoglelæsioner, der opdages uventet på CT- og MR-scanninger hos voksne. Udvalget fokuserede på enkelte læsioner, fordi patienter med flere læsioner ofte har metastatisk kræft eller systemiske tilstande, der typisk kræver biopsi og onkologisk henvisning uanset billeddiagnostiske karakteristika. Retningslinjerne gælder ikke for børn, da pædiatriske patienter har andre typer knoglelæsioner og et unikt knoglemarvsudseende, der kræver separat vurdering.

Algoritmerne er designet specifikt til læsioner, der ikke er relaterede til årsagen til scanningen. For eksempel, hvis en skulder-MR er udført for at vurdere rotator cuff-smerter og afslører en knoglelæsion, betragtes denne som tilfældig, hvis den ikke forårsager skuldersymptomerne. Retningslinjerne hjælper med at afgøre, om læsionen kræver opmærksomhed eller sikkert kan ignoreres.

Det er vigtigt at forstå, at retningslinjerne giver en ramme for evaluering, men ikke kan erstatte ekspertens kliniske dømmekraft eller tage højde for individuelle patientforhold. De standardiserer tilgangen til disse almindelige fund, men adresserer ikke avancerede behandlingsbeslutninger som kirurgi, strålebehandling, kemoterapi eller ablationsbehandling, som ligger udenfor deres scope.

Sådan klassificeres knoglelæsioner

Knoglelæsioner klassificeres forskelligt afhængigt af, om de opdages på CT- eller MR-scanninger. På CT-scanninger kategoriseres læsioner efter deres densitet sammenlignet med normal knogle, mens MR-klassifikation fokuserer på signalkarakteristika synlige på forskellige sekvenser.

På CT-scanninger klassificeres læsioner som enten lytiske (mørkere end normal knogle), sklerotiske (tættere end normal knogle) eller blandet densitet (kombination af lyse og mørke områder). Lytiske læsioner defineres som havende lavere attenuation end normal trabekulær knogle i mere end 90% af deres volumen, typisk målt mellem 0 og 200 Hounsfield-enheder (HU), som er standardmålingen for densitet på CT-scanninger. Fedtholdige læsioner, der indeholder makroskopisk fedt, måler mellem -120 og -30 HU.

Sklerotiske læsioner har højere densitet end omkringliggende knogle, mens blandet densitetslæsioner indeholder omtrent lige store mængder sklerotiske og lytiske komponenter. Almindelige sklerotiske læsioner inkluderer knogleøer (enostoser) og osteoblastiske metastaser, mens blandet densitetslæsioner ofte inkluderer benigne fibro-ossøse læsioner, brusktumorer, knogledød (osteonekrose) og degenerative ledcyster.

Ved MR-detektion klassificeres læsioner først efter deres udseende på T1-vægtede billeder som enten hyperintense (lysere end muskel) eller isointense/hypointense (samme lysstyrke eller mørkere end muskel). T1-hyperintense læsioner kan indeholde fedt, som knoglehæmangiomer eller rødt knoglemarv, mens de fleste tumorer og metastaser falder i isointense/hypointense kategorien. Disse læsioner karakteriseres yderligere efter deres udseende på T2-vægtede billeder som hypointense (mørke), intermediære intensitet eller hyperintense (meget lyse, lignende væske).

De fire behandlingskategorier (Bone-RADS)

Bone-RADS-systemet giver fire klare behandlingsanbefalinger, der vejleder i, hvad der bør ske næste gang, en tilfældig knoglelæsion opdages:

Bone-RADS 1: Ingen handling - Læsionen er klart benign og kræver ingen yderligere udredning, monitorering eller behandling. Eksempler inkluderer knogleøer (enostoser), ikke-ossificerende fibromer og typiske rødt knoglemarv-depoter. Disse læsioner har karakteristiske træk, der tillader radiologer at identificere dem med høj sikkerhed.

Bone-RADS 2: Udfør anden billedmodalitet - Den nuværende billeddiagnostik karakteriserer ikke læsionen fuldt ud, så yderligere billeddiagnostik med en anden teknik er nødvendig. Dette kan involvere en MR-scanning, hvis læsionen blev fundet på CT, eller en CT, hvis den blev fundet på MR, eller potentielt specialiserede scanninger som PET-scanninger eller knoglescanninger til yderligere evaluering.

Bone-RADS 3: Udfør opfølgende billeddiagnostik - Læsionen er usikker, men viser ikke bekymrende træk. Anbefalingen er at gentage den samme billeddiagnostik efter specifikke tidsintervaller for at kontrollere for ændringer. Standard opfølgningsplanen er billeddiagnostik efter 6 måneder, derefter yderligere 6 måneder senere (12 måneder fra opdagelse), og derefter 12 måneder efter det (24 måneder fra opdagelse) for i alt 2 års monitorering.

Bone-RADS 4: Biopsi og/eller onkologisk henvisning - Læsionen viser bekymrende træk, der tyder på mulig malignitet eller behov for behandling. Denne anbefaling udløser øjeblikkelig yderligere handling, typisk startende med henvisning til en ortopædisk onkolog, som vil afgøre, om biopsi, kirurgisk behandling eller anden håndtering er passende.

Vurdering af CT-påviste knoglelæsioner

Evalueringen adskiller sig for lytiske versus sklerotiske/blandet densitetslæsioner fundet på CT-scanninger. For alle læsioner er det første skridt at vurdere for bekymrende træk, der umiddelbart ville berettige Bone-RADS 4-klassifikation.

Bekymrende træk inkluderer smerter specifikt tilskrivelige læsionen, kortikal involvering (inklusive knogleødelæggelse, tunneldannelse, udskæring, ekspansion eller fortykkelse), blødvævsektension ud over knoglen, patologisk fraktur (brud gennem abnorm knogle) eller aggressiv periostreaktion (ny knogledannelsesmønstre, der tyder på hurtig vækst). Ethvert af disse træk klassificerer automatisk læsionen som Bone-RADS 4, hvilket kræver biopsi og/eller onkologisk henvisning.

For lytiske læsioner uden bekymrende træk er næste skridt at afgøre, om patienten har en kendt malignitet, der ofte spreder sig til knogler (som nyre, prostata, bryst, lunge eller skjoldbruskkirtelkræft). Hvis ja, klassificeres læsionen som Bone-RADS 2 (anden billeddiagnostik nødvendig) eller Bone-RADS 3 (opfølgende billeddiagnostik) for at sikre, at det ikke er en ny metastase.

Hvis ingen kræfthistorik eksisterer, kontrollerer radiologen for fedt inden i læsionen (mindre end -30 HU), hvilket indikerer benigne tilstande som intraossøst lipom, hæmangiom eller rødt knoglemarv (Bone-RADS 1). Radiologen kigger også efter karakteristiske træk af fem specifikke benigne enheder: fibrøs dysplasi, ikke-ossificerende fibrom, enchondrom, subchondral cyste og hæmangiom. Hvis læsionen matcher nogen af disse mønstre perfekt, klassificeres den som Bone-RADS 1.

Læsioner, der ikke passer i disse benigne kategorier, men mangler bekymrende træk, kan repræsentere forskellige tilstande inklusive aneurysmatiske knoglecyster, unikamerale knoglecyster, kæmpecelletumorer, chondroblastomer, klarccelle chondrosarkomer, myelom eller metastaser. Disse modtager typisk Bone-RADS 4-klassifikation, selvom nogle usikre tilfælde kan betegnes Bone-RADS 2 eller 3 baseret på specifikke billeddiagnostiske karakteristika.

Evalueringen for sklerotiske/blandet densitetslæsioner følger en lignende vej, begyndende med vurdering for bekymrende træk, der ville berettige øjeblikkelig henvisning (Bone-RADS 4). Uden bekymrende træk overvejer evalueringen kræfthistorik og specifikke billeddiagnostiske karakteristika, der kan indikere benigne tilstande som knogleøer, helende ikke-ossificerende fibromer, knogleinfarkter eller Pagets sygdom.

Vurdering af MR-påviste knoglelæsioner

MR-evaluering begynder med at vurdere læsionens udseende på T1-vægtede billeder. Hvis ingen T1-sekvens er tilgængelig, anbefaler retningslinjerne, at patienten vender tilbage for yderligere billeddiagnostik inklusive T1-vægtede sekvenser, da denne information er essentiel for korrekt klassifikation.

T1-hyperintense læsioner (lysere end muskel) evalueres for fedtindhold ved brug af kemisk skift-billeddiagnostik, som kan detektere mikroskopisk fedt. Læsioner, der indeholder fedt, er typisk benigne (Bone-RADS 1), inklusive intraossøse lipomer, hæmangiomer og rødt knoglemarv-depoter. Læsioner uden fedt, men med karakteristiske benigne træk, kan også klassificeres som Bone-RADS 1.

T1-isointense eller hypointense læsioner (samme lysstyrke eller mørkere end muskel) kræver evaluering på T2-vægtede billeder. T2-hypointense læsioner (mørke) kan repræsentere knogleøer, osteoblastiske metastaser eller andre tætte læsioner, mens T2-hyperintense læsioner (meget lyse, væskelignende) kan inkludere enchondromer, simple knoglecyster eller andre væskeholdige læsioner.

Post-kontrast billeddiagnostik (efter IV-kontrast injektion) hjælper med at skelne cystelignende læsioner fra solide tumorer. Forstærkende solide komponenter øger bekymring for malignitet, mens ikke-forstærkende væskefyldte rum er mere karakteristiske for benigne cyster. Som med CT-evaluering, bekymrende træk som smerter tilskrivelige læsionen, kortikal ødelæggelse, blødvævsektension eller aggressivt udseende klassificerer automatisk læsionen som Bone-RADS 4 uanset andre karakteristika.

Vigtige kliniske faktorer

Flere kliniske faktorer påvirker signifikant, hvordan knoglelæsioner bør håndteres. Den vigtigste er, om patienten har en kendt historie med kræft, der ofte spreder sig til knogler, især nyre, prostata, bryst, lunge eller skjoldbruskkirtelkræft. Hos disse patienter kan selv benign-udseende læsioner kræve mere aggressiv evaluering for at udelukke metastase.

Smerte specifikt tilskrevet læsionen er en anden afgørende faktor. Det kan dog være udfordrende at afgøre, om smerten stammer fra læsionen eller fra andre diagnoser. For eksempel, hvis en tilfældig knoglelæsion findes på en skulder-MR udført på grund af smerter fra rotator cuff, kan det være nødvendigt med ortopædisk konsultation for at afgøre, om læsionen forårsager smerter, eller om rotator cuff er den egentlige smertkilde.

Retningslinjerne understreger, at de kun gælder for enkelte læsioner, der opdages tilfældigt. Patienter med flere læsioner kræver typisk forskellige behandlingstilgange, da multiple knoglelæsioner ofte indikerer metastatisk sygdom eller systemiske tilstande, der kræver omfattende udredning uanset hvor benign de enkelte læsioner kan se ud.

Disse kliniske faktorer kombineret med billeddannelseskarakteristika hjælper med at bestemme den passende Bone-RADS-kategori og efterfølgende behandlingsanbefalinger. Systemet er designet til at balancere grundig udredning med undgåelse af unødvendige procedurer, især for læsioner, der er klart benigne.

Hvad disse retningslinjer ikke kan afgøre

Selvom disse retningslinjer giver et værdifuldt framework for håndtering af tilfældige knoglelæsioner, har de vigtige begrænsninger. De kan ikke give specifikke diagnoser for hver læsion – i stedet tilbyder de behandlingsveje baseret på billeddannelseskarakteristika og klinisk kontekst. Nogle læsioner med atypiske eller overlappende træk passer muligvis ikke nøjagtigt ind i algoritmerne.

Retningslinjerne behandler ikke avancerede behandlingsbeslutninger som specifikke kirurgiske tilgange, stråleterapiprotokoller, kemoterapiregimer eller ablationsteknikker. Disse behandlingsbeslutninger forbliver ortopædiske onkologers og andre specialisters domæne baseret på omfattende patientvurdering.

Der er også iboende subjektivitet i vurderingen af nogle billeddannelsestræk, især for læsioner med blandet densitet eller læsioner med grænsetræk. Forskellige radiologer kan fortolke den samme læsion lidt forskelligt, selvom algoritmerne er designet til at minimere denne variation ved at give klare beslutningsveje.

Retningslinjerne forudsætter passende billeddannelesteknik og -kvalitet. Suboptimal billeddannelse (på grund af patientbevægelse, tekniske faktorer eller ufuldstændige protokoller) kan begrænse præcis klassifikation og nødvendiggøre gentagne undersøgelser eller yderligere opfattelser for korrekt vurdering.

Endelig kan disse retningslinjer ikke tage højde for hver enkelt kliniske situation eller patientpræference. De giver evidensbaserede anbefalinger, men bør anvendes tankefuldt inden for rammerne af den enkelte patients omstændigheder og i konsultation med behandlende læger.

Patientanbefalinger og næste skridt

Hvis din radiologirapport nævner en tilfældig knoglelæsion og giver en Bone-RADS-klassifikation, er her hvad de forskellige kategorier typisk betyder for dig:

Bone-RADS 1: Din læsion fremstår definitivt benign og kræver ingen yderligere handling. Du kan genoptage normale aktiviteter uden bekymring eller behov for yderligere billeddannelse relateret til denne finding.

Bone-RADS 2: Din læge vil sandsynligvis anbefale yderligere billeddannelse med en anden modalitet (såsom MR, hvis læsionen blev fundet på CT, eller CT, hvis den blev fundet på MR) for bedre at karakterisere læsionen. Dette er en forebyggende foranstaltning for at sikre, at intet bekymrende overses.

Bone-RADS 3: Din læge vil anbefale opfølgende billeddannelse med specifikke intervaller (typisk 6 måneder, 12 måneder og 24 måneder efter opdagelse) for at overvåge eventuelle ændringer. De fleste Bone-RADS 3-læsioner forbliver stabile eller forsvinder, men overvågning sikrer tidlig opdagelse af eventuelle ændringer, der kan kræve anderledes behandling.

Bone-RADS 4: Din læge vil henvise dig til en ortopædisk onkolog eller anden specialist til yderligere udredning, som kan inkludere biopsi for at afgøre læsionens natur. Denne klassifikation betyder ikke, at du definitivt har kræft – mange Bone-RADS 4-læsioner viser sig at være benigne – men den indikerer, at grundig udredning er nødvendig.

Uanset klassifikationen, drøft fundene med din læge, som kan forklare, hvad de betyder i din specifikke situation, og adressere eventuelle bekymringer, du måtte have. Medbring kopier af dine billeddannelsesundersøgelser og rapporter til konsultationer med specialister for at sikre, at de har al nødvendig information for din behandling.

Kildeinformation

Original artikel titel: Society of Skeletal Radiology– white paper. Guidelines for the diagnostic management of incidental solitary bone lesions on CT and MRI in adults: bone reporting and data system (Bone-RADS)

Forfattere: Connie Y. Chang, Hillary W. Garner, Shivani Ahlawat, Behrang Amini, Matthew D. Bucknor, Jonathan A. Flug, Iman Khodarahmi, Michael E. Mulligan, Jeffrey J. Peterson, Geoffrey M. Riley, Mohammad Samim, Santiago A. Lozano-Calderon, Jim S. Wu

Publikation: Skeletal Radiology (2022) 51:1743–1764

Bemærk: Denne patientvenlige artikel er baseret på peer-reviewed forskning publiceret i et større medicinsk tidsskrift. Den sigter mod at oversætte kompleks medicinsk information til tilgængeligt sprog, mens al væsentlig videnskabelig indhold fra den originale publikation bevares.