Forståelse af urinvejsinfektioner hos ældre mænd: En omfattende patientvejledning

Indholdsfortegnelse

• Introduktion: Hvorfor urinvejsinfektioner er vigtige for ældre mænd
• Det kliniske problem: Hvor almindelige er urinvejsinfektioner hos ældre mænd?
• Diagnostik og udredning: Finde infektionskilden
• Strategier og evidens: Behandlingstilgange
• Behandling: Specifikke behandlingsanbefalinger
• Vigtige kliniske pointer for patienter
• Begrænsninger og overvejelser
• Patientanbefalinger og handlingstrin
• Kildeinformation

Introduktion: Hvorfor urinvejsinfektioner er vigtige for ældre mænd

Denne artikel omhandler et almindeligt, men ofte overset sundhedsproblem hos ældre mænd: urinvejsinfektioner. Vi præsenterer en 79-årig mand, der bor selvstændigt, og som udviklede hyppig vandladning, smertefuld vandladning (dysuri) og feber. Hans urinprøve viste extended-spectrum beta-lactamase Escherichia coli, de samme bakterier, der forårsagede en tidligere infektion for flere måneder siden, som reagerede positivt på behandling med nitrofurantoin.

Dette scenarie illustrerer den komplekse natur af urinvejsinfektioner hos ældre mænd, som kræver omhyggelig udredning og behandling. I modsætning til yngre mænd har ældre mænd en markant højere forekomst af urinvejsinfektioner på grund af aldringsrelaterede ændringer i urinvejssystemet og andre sundhedsmæssige faktorer.

Det kliniske problem: Hvor almindelige er urinvejsinfektioner hos ældre mænd?

Urinvejsinfektioner hos mænd uden kateter er sjældne før 60-årsalderen, men forekomsten stiger betydeligt blandt mænd på 60 år eller derover. Den rapporterede incidens viser et tydeligt aldringsrelateret mønster:

• 0,9 til 2,4 tilfælde pr. 1000 mænd blandt dem under 55 år
• 7,7 tilfælde pr. 1000 mænd blandt dem på 85 år eller derover

Hyppigheden af alvorlige forløb, der kræver indlæggelse, stiger også med alderen. Urinvejsinfektioner er den hyppigste årsag til bakteriemi (bakterier i blodbanen) hos ældre mænd, selvom dødsfald direkte tilskrevet urinvejsinfektion er sjældne. Tilbagevendende infektioner er mere almindelige hos ældre mænd end hos yngre, men varig nyreskade er sjælden, medmindre der er tale om urinvejsobstruktion.

Mens incidensen af alle urinvejsinfektioner hos ældre mænd er omkring halvdelen af den hos ældre kvinder, nærmer infektionsraterne hos mænd over 80 sig dem hos kvinder i samme aldersgruppe. Asymptomatisk bakteriuri (bakterier i urinen uden symptomer) er sjældent hos yngre mænd, men rammer op til 10% af hjemmeboende mænd over 80 og 15-40% af mandlige beboere på plejehjem.

Antimikrobiel behandling af asymptomatisk bakteriuri anbefales ikke, da det kan fremme antibiotikaresistens. Efterhånden som mænd ældes, udvikler de strukturelle og funktionelle abnormaliteter, der hæmmer normal vandladning, oftest godartet prostataforstørrelse, som kan forårsage urinvejsinfektioner på grund af obstruktion og turbulent urinstrøm.

Diagnostik og udredning: Finde infektionskilden

Korrekt diagnostik begynder med at genkende forskellige infektionsmønstre. Cystitis (blærebetændelse) forårsager typisk irritative symptomer, herunder smertefuld vandladning, hyppig vandladning, trængende vandladning, nattevandladning (nocturi), ubehag i bækkenet og lejlighedsvis synligt blod i urinen. Pyelonephritis (nyrebetændelse) involverer normalt feber, rygsmerter eller ømhed og forskellige nedre urinvejssymptomer.

Akut bakteriell prostatitis (prostatabetaendelse) manifesterer sig typisk som feber og nedre urinvejssymptomer, undertiden med obstruktiv uropati. Kronisk bakteriell prostatitis kan fremstå som tilbagevendende akut cystitis, når bakterier fra prostataen genindtræder i urinrøret og blæren.

Urinprøve er afgørende for behandlingen. For at undgå overbehandling af asymptomatisk bakteriuri bør urinprøver kun indsamles fra mænd med symptomer, der potentielt kan tilskrives urinvejsinfektion. Prøver skal indsamles før start af antimikrobiel terapi.

En midtstrømsurinprøve indsamlet med korrekt hygiejne (tilbagetrækning af forhuden og aftørring af glansen med fugtig gazebind) er normalt tilstrækkelig. For kvantitativ diagnostik:

• ≥100.000 kolonidannende enheder (CFU'er) af en enkelt organisme pr. milliliter bekræfter infektion
• ≥1.000 CFU'er/ml af en enkelt organisme kan også indikere infektion afhængigt af kontekst
• For ureterkateterprøver er ≥100 CFU'er/ml diagnostisk

Pyuri (hvide blodlegemer i urinen) er uspecifik hos ældre patienter, men dens fravær har en negativ prædiktiv værdi på 95% eller derover for at udelukke infektion.

Ved indledende urinvejsinfektionsepisode anbefales udredning af hele urinvejssystemet på grund af den høje prævalens af urologiske abnormaliteter hos mænd med urinvejsinfektioner. Resterurinvolumen bør vurderes med ikke-invasiv ultralydsscanning, hvor 100 ml eller derover generelt betragtes som unormalt.

Febrile patienter kræver omgående vurdering af øvre urinveje ved computertomografi (CT) med kontrast eller nyreultralyd for at udelukke obstruktion. I en svensk undersøgelse havde 15 ud af 85 mænd, der præsenterede med febril urinvejsinfektion, tidligere ugenkendte læsioner, der krævede kirurgisk indgreb.

Identifikation af den samme bakteriestamme i gentagne infektioner tyder på bakteriell persistens inden for urinvejssystemet. Kronisk bakteriell prostatitis kan bekræftes ved hjælp af den fire-glas Meares-Stamey-test eller den simplere to-glas test, som viser >95% korrelation med den mere komplekse metode.

Strategier og evidens: Behandlingstilgange

Valg af antimikrobiel behandling afhænger af klinisk præsentation, mistænkt organisme, medicinske bivirkninger og nyrefunktion. Midler med høj urinudskillelse bør anvendes. For cystitis inkluderer førstevalgsbehandlinger:

• Nitrofurantoin (7 dage)
• Trimethoprim-sulfamethoxazol (7 dage)
• Ciprofloxacin eller levofloxacin (7 dage)

Nitrofurantoin virker mod cystitis, men har begrænset vævspenetration og er ikke effektivt mod nyre- eller prostatainfektioner. Indledende behandling af akut pyelonephritis anvender typisk ciprofloxacin, levofloxacin, ceftriaxon eller gentamicin i 7-14 dage.

Hvis prøver afslører resistens mod indledende terapi, bør alternative effektive midler gives uanset klinisk respons, da indledende forbedring kan opstå på grund af høje antibiotikaniveauer i urinen efterfulgt af tilbagefald efter behandling.

På trods af sandsynligheden for prostatainvolvering er behandlingsresultaterne for febril urinvejsinfektion ens med 2-ugers og 4-ugers kure. Akut bakteriell prostatitis kræver bredspektrede intravenøse antibiotika såsom extended-spectrum penicilliner, ceftriaxon med eller uden aminoglykosid eller fluoroquinoloner.

Omkring 25% af patienter med akut bakteriell prostatitis har bakteriemi, og 5-10% kan have prostatabscesser. Besvær med vandladning er almindeligt, og alfa-blokker-terapi kan hjælpe, hvor nogle patienter midlertidigt kræver kateterisering.

Behandling: Specifikke behandlingsanbefalinger

Kronisk bakteriell prostatitis udvikler sig efter akut infektion hos omkring 5% af mænd og kræver typisk 30 dages antibiotika, normalt fluoroquinoloner eller trimethoprim-sulfamethoxazol. Levofloxacin og ciprofloxacin er lige effektive.

Forskning, der sammenligner forskellige levofloxacin-regimer (750 mg dagligt i 2 uger, 750 mg dagligt i 3 uger eller 500 mg dagligt i 4 uger) hos mænd med kronisk prostatitis, viste lignende umiddelbar effektivitet (63-69% respons), men efter 6 måneder var responsraten signifikant højere med 4-ugers regimen (45% vs. 28% med kortere regimer).

For patienter, der ikke kan tage standardterapier, er mulighederne begrænsede, da mange antibiotika ikke når effektive niveauer i prostataen. Makrolider, fosfomycin og minocyclin eller andre tetracycliner kan penetrere prostataen og hjælpe mod følsomme organismer hos nogle patienter.

Patienter med obstruktiv uropati kan overveje transuretral resektion for at forbedre strømmen, selvom kirurgiske resultater ikke er kritisk evalueret. Langvarig suppressionsbehandling eller selvinitieret antimikrobiel terapi, når symptomer udvikler sig, kan ordineres, selvom der mangler randomiserede forsøgsdata til at guide denne tilgang.

Vigtige kliniske pointer for patienter

• Forekomst stiger med alderen: Bakteriuri og urinvejsinfektionsincidens er betydeligt højere blandt ældre mænd end yngre mænd
• Underliggende abnormaliteter almindelige: De fleste ældre mænd med urinvejsinfektion har underliggende urologiske abnormaliteter
• Lokalisering betyder noget: Effektiv behandling kræver afgørelse af, om infektionen er i nyre, blære eller prostata
• Prøveguidet terapi: Behandling kræver antimikrobiel udvælgelse baseret på urinprøveresultater
• Forlænget behandling nødvendig: Kronisk bakteriell prostatitis kræver 30 dages antimikrobiel terapi
• Suppressionsbehandlingsmulighed: Mænd med tilbagevendende episoder uden korrigerbare abnormaliteter kan have brug for langvarig suppressions-antimikrobiel terapi

Begrænsninger og overvejelser

Denne gennemgang anerkender flere vigtige begrænsninger i vores nuværende forståelse af urinvejsinfektioner hos ældre mænd. Randomiserede forsøg har ikke specifikt sammenlignet behandlingsresultater mellem mænd og kvinder, da de fleste studieresultater ikke er stratificeret efter køn. Den falske negative rate for indledende testning til at lokalisere infektion til prostataen er ikke vel etableret.

Derudover er data fra randomiserede kliniske forsøg nødvendige for at sammenligne terapier for akut bakteriell prostatitis og definere optimal behandlingsvarighed. For langvarig suppressionsbehandling hos patienter med tilbagevendende infektioner findes der begrænsede randomiserede forsøgsdata til at guide behandlingsbeslutninger.

Klinisk evaluering er særligt udfordrende hos institutionaliserede patienter på grund af kompromitteret funktionel status, kommunikationsvanskeligheder og den høje hyppighed af kroniske urinvejssymptomer fra tilstande som prostataforstørrelse eller inkontinens relateret til neurologiske sygdomme.

Patientanbefalinger og handlingstrin

Baseret på denne omfattende gennemgang bør patienter:

1. Søge omgående udredning for urinvejssymptomer inklusive hyppighed, smerter, feber eller rygubehag
2. Sikre korrekt urinindsamling før start af antibiotika for nøjagtig diagnostik
3. Fuldføre fulde antibiotikakure som ordineret, især for prostatainfektioner, der kræver 30 dages behandling
4. Følge op med urologisk udredning for tilbagevendende infektioner for at identificere underliggende abnormaliteter
5. Drøfte antibiotikaresistensbekymringer med behandlere, især hvis tidligere infektioner involverede resistente organismer
6. Overveje forebyggende strategier for tilbagevendende infektioner, inklusive mulig langvarig suppressionsbehandling, når det er passende

Patienter bør være opmærksomme på, at asymptomatisk bakteriuri generelt ikke bør behandles, da antibiotikabehandling i disse tilfælde fremmer resistens uden at give gavn.

Kildeinformation

Original artikel titel: Urinary Tract Infections in Older Men
Forfattere: Anthony J. Schaeffer, M.D. og Lindsay E. Nicolle, M.D.
Publikation: The New England Journal of Medicine, 2016;374:562-71
DOI: 10.1056/NEJMcp1503950

Denne patientvenlige artikel er baseret på fagfællebedømt forskning fra The New England Journal of Medicine og giver omfattende information om urinvejsinfektioner hos ældre mænd, herunder alle centrale data, statistikker og kliniske anbefalinger fra den oprindelige publikation.