Forståelse af livmoderfibromer: Symptomer, diagnostik og behandlingsmuligheder

Indholdsfortegnelse

• Det kliniske problem: Hvordan fibromer påvirker patienter
• Diagnostiske og evalueringsmetoder
• Medikamentøse behandlingsmuligheder
• Kirurgiske og interventionelle alternativer
• Kliniske anbefalinger til patienter
• Studiets begrænsninger
• Kildeinformation

Det kliniske problem: Hvordan fibromer påvirker patienter

Livmoderfibromer (også kaldet leiomyomer) er godartede svulster i livmodervæggen og er den hyppigste årsag til fjernelse af livmoderen. Disse almindelige svulster rammer op mod 70-80 % af personer med livmoder i løbet af livet, selvom kun omkring halvdelen af dem med fibromer faktisk får symptomer.

Symptomerne kan have stor indvirkning på livskvaliteten, herunder:

• Kraftige og langvarige menstruationsblødninger, der kan kræve 8-9 tamponer om dagen på de værste dage
• Jernmangelanæmi og tilhørende træthed
• Trykken i bækkenet og oppustethed i maven
• Menstruationssmerter og smerter uden for menstruationen
• Tryk på omkringliggende organer, som kan påvirke tarmfunktionen (forstoppelse), blærefunktionen (hyppig vandladning, trykfornemmelse eller vandladningsbesvær) og seksualfunktionen (smertefuld samleje)

Forsinket diagnosticering er et stort problem, hvor en tredjedel af patienter venter omkring 5 år på en diagnose, og nogle venter mere end 8 år. Disse forsinkelser påvirker fertiliteten, livskvaliteten og den økonomiske stabilitet negativt. I en kvalitativ undersøgelse rapporterede 95 % af symptomatiske patienter psykologiske effekter, herunder depression, angst, vrede og problemer med kropsbilledet.

Forskningen fremhæver betydelige raceforskelle. Sorte patienter får tidligere fibromer, har højere samlet risiko for symptomer, større sygdomsbyrde og mere alvorlige symptomer sammenlignet med hvide patienter. Sorte patienter har også større sandsynlighed for at blive opereret med fjernelse af livmoderen eller fibromer, mens de samtidig ønsker ikke-invasive behandlinger for at undgå fjernelse af livmoderen.

Diagnostiske og evalueringsmetoder

Ultralydsundersøgelse af bækkenet er den mest omkostningseffektive billeddannende metode til at diagnosticere fibromer, da den giver information om størrelse, placering og antal af fibromer samtidig med, at den kan udelukke andre former for vækst i bækkenet. Ultralyd anbefales især til vurdering af unormal livmoderblødning, mærkbare masser i bækkenet og gener relateret til fibromstørrelse, herunder tryk i bækkenet og oppustethed.

Ultralyd har dog begrænsninger, når livmoderen er større end 375 ml, eller når der er mere end fire fibromer. I disse tilfælde giver MR-scanning bedre visualisering og er særligt nyttig, når der er mistanke om livmoderkræft (selvom denne kræftform er relativt sjælden og forekommer hos cirka 1 ud af 770 til 10.000 patienter med unormal blødning) eller når der overvejes alternativer til fjernelse af livmoderen.

Den Internationale Federation for Gynækologi og Obstetrik har udviklet et klassifikationssystem (typer 0-8), der hjælper klinikere med at beskrive fibromplacering i forhold til livmoderhulen og livmoderens ydre overflade. Dette system muliggør klarere kommunikation og mere skræddersyede behandlingsplaner, hvor lavere tal indikerer fibromer tættere på livmoderslimhinden.

Medikamentøse behandlingsmuligheder

For patienter, der ønsker alternativer til kirurgi, er der flere medicinske muligheder. Præventionshormoner bruges typisk som førstevalg til behandling af fibrom-relateret kraftig blødning, selvom beviserne for deres effektivitet anses for at være af lav kvalitet.

Andre muligheder inkluderer:

• Ikke-steroide antiinflammatoriske stoffer (NSAID'er), der tages under menstruationen
• Traneksamsyre, der tages under menstruationen
• Depot-GnRH-agonister til korttidsbehandling

Den mest betydningsfulde fremskridt inden for medicinsk behandling kommer fra orale kombinationer af GnRH-antagonister, der kombinerer:

1. En oral GnRH-antagonist (elagolix eller relugolix), der hurtigt hæmmer æggestokkernes steroideproduktion
2. Estradiol og progestin i doser, der giver systemiske niveauer svarende til den tidlige follikelfase

Kliniske forsøgsdata viser, at disse kombinationer effektivt reducerer kraftig menstruationsblødning med 50-75 %, mindsker smerter med 40-50 % og forbedrer gener relateret til fibromstørrelse med en beskeden reduktion af livmoderstørrelsen (cirka 10 %). Bivirkningerne forbliver relativt lave, med hedeture, hovedpine og kvalme hos mindre end 20 % af patienterne.

Disse lægemidler er i øjeblikket godkendt til 24 måneders brug i USA og til ubegrænset varighed i EU. De giver dog ikke prævention, hvilket er en begrænsning for langtidsbrug hos mange patienter.

Kirurgiske og interventionelle alternativer

Flere procedurer kan reducere blødning, mindske fibromstørrelse og forbedre livskvaliteten uden at ty til fjernelse af livmoderen. Den bedste tilgang afhænger i høj grad af fibromstørrelse og placering.

Indgreb gennem livmoderhalsen fungerer godt for mindre fibromer klassificeret som type 1-4 (under slimhinden eller i livmodermusklen). Disse inkluderer:

• Hysteroskopisk fjernelse af fibromer: Bruger et lille endoskop til at fjerne fibromer under direkte syn
• Radiofrekvensablation gennem livmoderhalsen: Bruger målrettet energi vejledt af ultralyd inde i livmoderen til at fremkalde koagulationsnekrose

Indgreb gennem maven er nødvendige for større fibromer eller dem klassificeret som type 5-7 (på livmoderens ydre overflade). Disse inkluderer:

• Embolisering af livmoderarterien: En minimalt invasiv procedure, der bruger kateterisering til at frigive partikler i livmoderarterierne, hvilket forårsager blodforsørgelsesstop i fibromerne
• MR-vejlet fokuseret ultralydsablation: En ikke-invasiv procedure, der bruger ultralydsenergi målrettet mod fibromer med MR-vejledning
• Laparoskopisk radiofrekvensablation: Udføres gennem små snit i maven med ultralydsvejledning
• Fjernelse af fibromer: Kirurgisk fjernelse af fibromer gennem snit i livmodervæggen

Forskning viser, at embolisering af livmoderarterien giver betydelig lindring af symptomer, selvom et randomiseret forsøg viste, at fjernelse af fibromer var overlegen med hensyn til forbedring af livskvaliteten. Begge tilgange forbedrer symptomerne markant sammenlignet med ingen behandling.

Kliniske anbefalinger til patienter

Baseret på den omfattende gennemgang af evidens bør patienter med livmoderfibromer overveje følgende tilgang:

1. Søg tidlig vurdering hvis du oplever kraftig menstruationsblødning (bruger mere end 5-6 tamponer/bind om dagen på de værste dage), tryk i bækkenet eller menstruationsrelaterede gener
2. Anmod om ultralyd af bækkenet som et første diagnostisk skridt, især hvis du oplever unormal livmoderblødning eller mærkbare masser i bækkenet
3. Drøft raceforskelle med din læge - sorte patienter bør være opmærksomme på deres forhøjede risiko og potentielt mere alvorlige sygdomsforløb
4. Overvej medicinske muligheder først - Orale kombinationer af GnRH-antagonister tilbyder betydelig symptombehandling med acceptable bivirkningsprofiler
5. Udforsk livmoderbevarende procedurer før du vælger fjernelse af livmoderen, herunder embolisering af livmoderarterien og forskellige ablationsteknikker
6. Behandl jernmangelanæmi proaktivt, da denne almindelige komplikation påvirker livskvaliteten markant

For patienten beskrevet i casen - en 33-årig sort kvinde med kraftig menstruationsblødning, jernmangelanæmi og flere fibromer, der planlægger graviditet om 2 år - ville den anbefalede tilgang prioritere medicinsk behandling med orale kombinationer af GnRH-antagonister til at starte med, efterfulgt af revurdering af symptomer og fertilitetsmål.

Studiets begrænsninger

Selvom denne omfattende gennemgang giver værdifulde indsigter, bør flere begrænsninger noteres:

• Præventionshormoner forbliver førstevalgsbehandling på trods af beviser af lav kvalitet for deres effektivitet mod fibrom-relateret blødning
• Mange kliniske forsøg udelukkede patienter med store eller under slimhinden liggende fibromer, hvilket begrænser overførbarheden af resultater for disse almindelige præsentationer
• Orale kombinationer af GnRH-antagonister giver ikke prævention, hvilket skaber begrænsninger for langtidsbrug
• Selektive progesteron-receptor-modulatorer er ikke tilgængelige i USA på grund af bekymringer om sjældne, men alvorlige leverskader
• Mere forskning er nødvendig om langtidsresultater ud over 24 måneder for nyere medicinske behandlinger

Kildeinformation

Originalartiklens titel: Uterine Fibroids
Forfattere: Elizabeth A. Stewart, M.D. og Shannon K. Laughlin-Tommaso, M.D., M.P.H.
Publikation: The New England Journal of Medicine, 7. november 2024
DOI: 10.1056/NEJMcp2309623

Denne patientvenlige artikel er baseret på peer-reviewed forskning oprindeligt publiceret i The New England Journal of Medicine. Den bevarer alle væsentlige resultater, datapunkter og kliniske anbefalinger fra det originale arbejde, mens informationen gøres tilgængelig for velinformerede patienter.