Nedsat atletisk præstation: Et tilfælde af hjertesvigt, der afslører skjult amyloidose

Indholdsfortegnelse

• Tilfældespræsentation: Atletens uforklarlige symptomer
• Indledende diagnostiske undersøgelser
• Progressive symptomer og udviklende fund
• Evaluering af hjertepræstation
• Differentialdiagnose: Afvejning af muligheder
• Klinisk indtryk og undersøgelser
• Patologisk diagnose
• Yderligere kardiale træk ved amyloidose
• Betydning for patienter
• Begrænsninger af dette tilfælde
• Patientanbefalinger
• Kildeinformation

Tilfældespræsentation: Atletens uforklarlige symptomer

En 54-årig mandelig atlet blev vurderet på en kardiovaskulær præstationsklinik for progressivt anstrengelsesrelateret åndenød og brystsmerter, der havde udviklet sig over 17 måneder. Han havde tidligere haft fremragende helbred og dyrket intens motion, herunder cykling, hockey, roning og triatlon.

Patienten bemærkede først intermitterende, ikke-udstrålende brysttryk og manglende evne til at "få luft nok" under højintensiv aerob træning 17 måneder før evalueringen. Hans eneste tidligere hjertehistorie var en enkelt episode med dump venstresidet brystsmerte efter en flyrejse for fem år siden, som var blevet vurderet med normale troponinniveauer og sinusbradykardi på elektrokardiogram.

Indledende diagnostiske undersøgelser

Fem år før hans nuværende symptomer gennemgik patienten en koronar CT-angiografi for evaluering af brystsmerter. Denne avancerede billeddannelsesteknik viste:

• CAD-RADS score på 0 (ingen aterosklerotisk plak)
• Koronar arterie-kalciumscore på 0 (ingen forkalkninger)
• Ingen luminal indsnævring eller ikke-forkalket plak
• Normal hjertekammerstørrelse og vægtykkelse
• Bevaret systolisk funktion i hvile

Disse resultater udelukkede effektivt kranspårsygdom som årsag til hans nuværende symptomer.

Progressive symptomer og udviklende fund

En måned efter symptombegyndelsen (16 måneder før nuværende præsentation) påviste hans praktiserende læge en ny grad 2/6 midsystolisk murmur. Elektrokardiografi viste bekymrende ændringer, herunder:

• Ny højreakse
• Reduceret R-bølge progression
• Nye inferolaterale T-bølge inversioner

Normal røntgenbillede af brystkassen og laboratorieprøver medførte indledning af aspirinbehandling. Belastningsekokardiografi 10 dage senere afslørede motionsinducerede ST-sænkninger (2 mm) i inferolaterale afledninger, trods fravær af vægbevægelsesabnormaliteter.

Fjorten måneder før præsentation fandt kardiologivurdering vedvarende symptomer og mere udtalte T-bølge inversioner samt en ny Q-bølge i afledning aVL. Ekokardiografi viste nu:

• Hyperdynamisk venstre ventrikel med symmetrisk vægtykkelse (17 mm)
• Systolisk intrakavitær venstre ventrikulær obliteration
• Biatrial og vena cava inferior udvidelse
• Højre ventrikulær vægtykkelse
• Mitralklap fortykkelse

Hjerte-MRI udført 14 måneder før præsentation afslørede:

• Koncentrisk venstre ventrikulær vægtykkelse op til 18 mm
• Manglende aftagende vægtykkelse fra basis til apex
• Fokal late gadolinium forstærkning, der påvirker 3% af venstre ventrikulært myokard
• Mild anterior mitralklap forlængelse

Genetisk testning for 56 gener associeret med hypertrofisk kardiomyopati var negativ, og patientens voksne børn viste ingen hjerteabnormaliteter på screenings-ekokardiogrammer.

Evaluering af hjertepræstation

Ved henvisning til den kardiovaskulære præstationsklinik rapporterede patienten en insidiøs forringelse af motionstolerance, vanskeligheder med at komme sig efter motion, øvre abdominal ubehag efter måltider og en to uger lang historie med hæshed. Han nægtede synkope, svimmelhed, hjertebanken eller andre bekymrende symptomer.

Undersøgelse afslørede:

• Hjertefrekvens: 81 slag pr. minut
• Blodtryk: 116/70 mm Hg
• Jugulær venetryk: 13 cm vand
• Kussmauls tegn (paradoks stigning i jugulær venetryk under inspiration)
• Små angiomer (<4 mm) på kropshud

Elektrokardiografi viste forværrede ændringer sammenlignet med fem år tidligere:

• Højreakse
• T-bølge inversioner
• Nedsat QRS-amplituder

Kardiopulmonal belastningstest afslørede alvorlig nedsættelse:

• Peak iltoptagelse: 19,7 ml/kg/min (kun 59% af forventet værdi)
• Normal peak arbejdsoutput: 213 watt (100% af forventet)
• Ventilatorisk tærskel ved 83% af peak iltoptagelse
• Nedsat iltpuls forøgelse (reduceret slagvolumenstigning)

Laboratorietestning viste forhøjede hjertebiomarkører:

• Højfølsom troponin T: 91 ng/liter (normalt <9 ng/liter)
• N-terminal pro-B-type natriuretisk peptid: 2099 pg/ml (normalt <900 pg/ml)

Differentialdiagnose: Afvejning af muligheder

Medicinteamet overvejede flere potentielle årsager til patientens faldende hjertefunktion:

Hypertrofisk kardiomyopati blev oprindeligt overvejet på grund af de fortykkede ventrikulære vægge (17-18 mm), mitralklapabnormaliteter og late gadolinium forstærkning på MRI. Den raske 17-måneders progression var dog usædvanlig for genetisk hypertrofisk kardiomyopati, og genetisk testning var negativ.

Restriktiv kardiomyopati blev et stærkere overvejelsespunkt baseret på flere fund:

• Kussmauls tegn, der indikerer nedsat højre ventrikulær fyldning
• Faldende QRS-spænding trods vægtykkelse (tyder på infiltrativ proces)
• Biatrial forstørrelse med normale ventrikulære kamrestørrelser
• Kardiopulmonal testning, der viser reduceret slagvolumenforøgelse

Blandt restriktive årsager evaluerede teamet:

• Ikke-infiltrative sygdomme (systemisk sklerose, diabetisk kardiomyopati) - usandsynligt givet historie
• Lagringssygdomme (Fabrys, Gauchers) - ingen understøttende træk undtagen hudangiomer
• Hydroxychloroquin toksicitet - muligt, men ingen brugshistorie
• Sarkoidose - muligt givet hæshed (muligvis fra laryngeal nerve involvering)
• Amyloidose - stærkt mistænkt på grund af ligamentær sygdomshistorie (rotator cuff rupture) og progressiv restriktiv fysiologi

Klinisk indtryk og undersøgelser

Det kliniske team blev slået af uoverensstemmelsen mellem patientens tidligere høje aerobe fitness og hans alvorligt reducerede peak iltoptagelse (59% af forventet). Den raske forringelse og Kussmauls tegn pegede mod restriktive kardiomyopatier, især amyloidose.

Diagnostisk testning for amyloidose afslørede:

• Serum IgG: 715 mg/dl (normalt 700-1600)
• Serum IgA: 29 mg/dl (normalt 66-436) - lavt
• Serum IgM: 13 mg/dl (normalt 43-279) - lavt
• Monoklonal kappa letkæde protein på immunfiksering
• Frie lambda letkæder: 3,1 mg/liter (normalt 5,7-26,3) - lavt
• Frie kappa letkæder: 3653,9 mg/liter (normalt 3,3-19,4) - alvorligt forhøjet
• Kappa:lambda ratio: 1178,68 (normalt 0,30-1,70) - ekstremt forhøjet

Disse fund var stærkt suggestive for AL amyloidose (letkæde amyloidose), hvilket medførte henvisning til knoglemarvsbiopsi.

Patologisk diagnose

Knoglemarvsbiopsi afslørede hypercellulært marv med atypiske plasmaceller udgørende cirka 40% af cellulariteten. Immunhistokemisk farvning bekræftede, at disse var monoklonale plasmaceller, der producerede kappa letkæder.

Congo red farvning viste æblegrøn dobbeltbrydning under polariseret lys, hvilket bekræftede tilstedeværelsen af amyloidaflejringer. Massespektrometribaseret proteomik identificerede amyloidmaterialet som afledt af immunoglobulin letkæder, specifikt AL amyloidose.

Yderligere kardiale træk ved amyloidose

Gentaget ekokardiografi efter diagnosen viste klassiske træk ved kardial amyloidose, der havde udviklet sig fra tidligere undersøgelser:

• Koncentrisk venstre ventrikulær hypertrofi
• Granulær funklende udseende af myokardiet
• Biatrial forstørrelse
• Fortykkede hjerteklapper
• Diastolisk dysfunktion med restriktiv fyldningsmønster
• Perikardial effusion (i nogle tilfælde)

Disse fund forklarede patientens motionsintolerance, da amyloidinfiltration stivner hjertemusklen og hæmmer dens evne til at slappe af og fylde ordentligt under motion.

Betydning for patienter

Dette tilfælde illustrerer flere vigtige pointer for patienter:

AL amyloidose er en alvorlig men behandlingsbar tilstand, hvor abnorme plasmaceller i knoglemarven producerer proteiner, der danner amyloidaflejringer i organer, inklusive hjertet. Kardial involvering præsenterer typisk som restriktiv kardiomyopati med:

• Progressiv motionsintolerance og åndenød
• Lavt spænding på EKG trods tykke hjertevægge
• Forhøjede hjertebiomarkører (troponin, NT-proBNP)
• Karakteristiske billeddannelsesfund på ekokardiogram og hjerte-MRI

Tidlig diagnose er afgørende, fordi tilgængelige behandlinger kan bremse eller stoppe sygdomsprogression. Den ekstremt forhøjede kappa:lambda ratio (1178,68 vs. normalt 0,30-1,70) i dette tilfælde er typisk for AL amyloidose og hjælper med at skelne den fra andre tilstande.

Dette tilfælde er særlig bemærkelsesværdigt, fordi patienten var en højpræstationsatlet, hvis symptomer udviklede sig insidiøst over 17 måneder. Hans atletiske historie komplicerede oprindeligt diagnosen, da nogle hjerteændringer kan ligne atletehjerte.

Begrænsninger af dette tilfælde

Selvom dette tilfælde giver værdifuld indsigt, bør flere begrænsninger noteres:

Dette er en enkelt tilfældesrapport, og fundene gælder muligvis ikke for alle patienter med lignende symptomer. Patientens høje atletiske præstationsniveau gør ham usædvanlig, og sygdomspræsentation kan variere hos mindre aktive individer.

Diagnosen beroede på specialiserede testninger ikke tilgængelige på alle centre, inklusive avanceret kardial billeddannelse, frie letkædeanalyser og knoglemarvsbiopsi med massespektrometri. Den 17-måneders forsinkelse i diagnosen fremhæver udfordringer i at genkende amyloidose, især hos atletiske individer.

Patientanbefalinger

Baseret på dette tilfælde bør patienter:

1. Søg vurdering for vedvarende udmattelse ved motion - især hvis du bemærker en gradvis forringelse af din evne til at udføre aktiviteter, der tidligere var lette
2. Rapporter alle symptomer - inklusive tilsyneladende urelaterede problemer som hæshed, hudforandringer eller ledproblemer, da disse kan give vigtige ledetråde
3. Anmod om hjertebiomarkør-testning - troponin og NT-proBNP er simple blodprøver, der kan afsløre kardial stress
4. Overvej henvisning til specialister - på centre med erfaring i komplekse hjertepatienter, hvis indledende undersøgelser er uafklarede
5. Følg op på unormale fund - selvom indledende prøver er normale, kræver vedvarende symptomer gentagen vurdering

For patienter diagnosticeret med kardial amyloidose inkluderer nuværende behandling kemoterapi rettet mod unormale plasmaceller, stamcelletransplantation for kvalificerede patienter og nyligt udviklede lægemidler, der direkte målretter amyloidaflejringer.

Kildeinformation

Original artikel titel: Case 3-2025: A 54-Year-Old Man with Exertional Dyspnea and Chest Pain

Forfattere: Clyde W. Yancy, M.D., J. Sawalla Guseh II, M.D., Brian G. Ghoshhajra, M.D., Rodney H. Falk, M.D., Andrew J. Yee, M.D., and Bailey M. Hutchison, M.D.

Publikation: The New England Journal of Medicine, January 23, 2025; 392:383-94

DOI: 10.1056/NEJMcpc2300900

Denne patientvenlige artikel er baseret på fagfællebedømt forskning fra Massachusetts General Hospitals casusarkiv.