Når træthed og muskelsmerter signalerer hjerteproblemer: En casestudie om Lyme-borreliose

Indholdsfortegnelse

• Baggrund: Hvorfor denne case er vigtig
• Patientens historie: Symptomer og behandlingsforløb
• Sygdomshistorie og risikofaktorer
• Undersøgelser og testresultater
• Mulige diagnoser
• Endelig diagnose og behandling
• Forståelse af Lyme-borreliose og testning
• Patientens oplevelse
• Hvad dette betyder for patienter
• Begrænsninger af denne case
• Anbefalinger til patienter
• Kildeinformation

Baggrund: Hvorfor denne case er vigtig

Ifølge CDC rammes omkring 476.000 amerikanere årligt af Lyme-borreliose, hvilket gør den til den hyppigste vektorbårne sygdom i USA. Denne case viser, hvordan Lyme-borreliose til tider kan give alvorlige hjertekomplikationer, der kan forveksles med andre tilstande. Patientens rejse gennem flere sundhedsinstitutioner før den korrekte diagnose blev stillet, illustrerer de diagnostiske udfordringer, der kan opstå ved Lyme-borreliose, især når patienter ikke kan huske flåtbid eller genkender tidlige symptomer.

Denne case er særligt relevant, da Lyme-borreliose fortsat spreder sig geografisk på grund af klimaændringer og andre faktorer. Patienter, der opholder sig udendørs i endemiske områder, bør være opmærksomme på både typiske og usædvanlige symptomer på denne sygdom. De hjertekomplikationer, der beskrives her, forekommer kun hos omkring 1% af Lyme-borreliose-tilfældene, men kan være alvorlige, hvis de ikke opdages og behandles hurtigt.

Patientens historie: Symptomer og behandlingsforløb

En 32-årig kvinde søgte lægehjælp for alvorlig træthed og muskelsmerter (myalgi). Hendes helbredsproblemer startede to et halvt år tidligere, da hun udviklede træthed, hovedpine, muskelsmerter og "hjerne-tåge" efter en SARS-CoV-2-infektion (virussen, der forårsager COVID-19). På det tidspunkt konsulterede hun specialister i neurologi, immunologi og reumatologi på et andet hospital, men omfattende testning viste normale resultater.

Hendes blodprøver viste normale niveauer af elektrolytter, stofskiftefunktion, leverenzymer, bilirubin, alkalisk fosfatase, C-reaktivt protein og ferritin. Fuldt blodbillede og nyrefunktionstest var også normale. Test for cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus, ehrlichia, anaplasma og Borrelia burgdorferi (bakterien, der forårsager Lyme-borreliose) var negative. En MR-scanning af hendes hoved var også normal.

Over de næste to år fandt hun en vis lindring gennem akupunktur og kosttilskud. Fem uger før den aktuelle præsentation blev hun geninficeret med SARS-CoV-2, men kom sig efter fem dage. Ni dage før indlæggelse udviklede hun stivhed og smerter i nakken efter at have løftet tunge genstande, med smerter, der strakte sig til hovedet og skulderbladene.

Seks dage før indlæggelse fandt hendes praktiserende læge ingen abnormiteter ved undersøgelsen og anbefalede ibuprofen, magnesium, akupunktur og massage. Da hendes smerter vedvarede og tre dage senere begyndte at stråle ned ad højre arm, med udvikling af alvorlig træthed, tog hun på skadestuen.

Sygdomshistorie og risikofaktorer

Patientens sygdomshistorie omfattede operation for navlebrok, hyperemesis gravidarum (alvorlig kvalme under graviditet), angst og mild kronisk gastrit. Hendes medicin omfattede magnesiumtilskud, probiotika og et tilskud indeholdende gurkemeje, dyrelevereekstrakt og marietidsel.

Bemærkelsesværdigt var hun ikke vaccineret mod SARS-CoV-2. Hun boede med sin mand og to børn i et skovklædt område i New England, hvor de opdrættede kaniner og får. Hun deltog regelmæssigt i udendørsaktiviteter, herunder vandreture, camping og yoga. Hun dampede og havde en historie med tobaks- og marijuanabrug.

Hendes familiehistorie omfattede hypertension, patent foramen ovale (en hjerteåbning, der normalt lukker efter fødslen) og apopleksi hos hendes mormor; hypertension hos hendes morfar; tyktarmskræft hos hendes farmor; og Kawasakis sygdom hos et af hendes børn.

Undersøgelser og testresultater

Ved hendes første besøg på skadestuen var temperaturen 36,8°C, puls 50 slag i minuttet og blodtryk 109/55 mm Hg. Hun havde fuld nakkebevægelighed, men ømhed på højre side af øvre nakke og ryg. En røntgenundersøgelse af halshvirvelsøjlen var normal. Hun modtog intravenøs ketorolac, oral metocarbamol og transdermal lidocain, plus en aftagende dosis oral methylprednisolon.

To dage senere forsvandt hendes ryg- og nakkesmerter, men trætheden forværredes, og muskelsmerter udvikledes. Hun oplevede hjertebanken, uregelmæssig puls og tiltagende/aftagende smerter i nedre brystkasse, beskrevet som stramhed, der var både pleuritisk (forværret af vejrtrækning) og positionsafhængig. Hun vurderede disse smerter til 5/10 i styrke.

På en anden skadestue var temperaturen 36,3°C, puls 58 slag i minuttet, blodtryk 124/79 mm Hg og iltmætning 100%. Blodprøver viste normale elektrolytter og troponin I (et hjerteenzym), men forhøjet alaninaminotransferase (170 U/L, normal 7-40), aspartataminotransferase (104 U/L, normal 8-30) og d-dimer (1760 ng/mL, normal <520).

Elektrokardiografi (EKG) viste førstegrads atrioventrikulært blok (en forsinkelse i den elektriske ledning gennem hjertet) med en puls på 55 slag i minuttet. Brystkasse-røntgen og leverultralyd var normale. CT-angiografi af brystkassen viste ingen tegn på lungeemboli (blodpropper i lungerne), med normalt hjerte og lunger.

På Massachusetts General Hospital viste hendes undersøgelse en uregelmæssig hjerterytme, temperatur på 36,3°C, puls på 52 slag i minuttet og blodtryk på 140/76 mm Hg. Blodprøver viste forhøjet alaninaminotransferase (89 U/L, normal 7-33) og NT-proBNP (604 pg/mL, normal <450), en markør for hjertebelastning. d-dimer var let forhøjet på 436 ng/mL (normal <500).

Et EKG viste Mobitz type I andengrads atrioventrikulært blok sammen med førstegrads atrioventrikulært blok med et PR-interval på 240 msek (normal 120-200). Der var også Q-bølger i de inferiore afledninger, hvilket kan indikere tidligere hjerteskade.

Mulige diagnoser

Lægeteamet overvejede flere mulige forklaringer på hendes symptomer:

• COVID-19-komplikationer: Inklusive hjertebetændelse (perikarditis eller myokarditis) eller multisystem inflammatorisk syndrom, men hendes normale inflammatoriske markører gjorde dette mindre sandsynligt
• Lungeemboli: Blodpropper i lungerne, men CT-angiografi udelukkede dette
• Akut koronart syndrom: Hjerteanfald eller relaterede tilstande, men usandsynligt givet hendes alder og normale troponin
• Kardiomyopati: Hjertemuskelsygdom, men hjertestørrelse var normal på billeddiagnostik
• Infektioner: Inklusive brucellose eller tulæræmi fra dyreeksponering, men disse var mindre sandsynlige
• Lyme-karditis: Hjertekomplikationer fra Lyme-borreliose, som blev den førende diagnose givet hendes kardiale ledningsforstyrrelser, landlige bopæl og udendørsaktiviteter

Endelig diagnose og behandling

Lyme-karditis blev identificeret som den mest sandsynlige diagnose. Lægeteamet udførte straks blodtest for Lyme-borreliose og startede empirisk antibiotikabehandling med intravenøs ceftriaxon.

Hendes hjerteledningsforstyrrelser forværredes trods behandling i starten. På hospitalsdag 1 forværredes hendes PR-interval til 350 msek. På hospitalsdag 2 udviklede hun komplet atrioventrikulært blok (tredjegrads hjerteblok), hvor de elektriske signaler mellem hjertets forkamre og hovedkamre helt ophører med at kommunikere.

Heldigvis var denne komplette hjerteblok midlertidig og forsvandt inden for timer uden behov for midlertidig pacemaker. Teamet overvejede at placere en midlertidig transvenøs pacemakerledning, men afstod, da hun forblev asymptomatisk og opretholdt tilstrækkelig hjerteytelse.

Forståelse af Lyme-borreliose og testning

Lyme-borreliose forårsages af bakterien Borrelia burgdorferi, overført gennem bid fra inficerede Ixodes scapularis-flåter i det nordøstlige USA. Sygdommen udvikler sig typisk gennem tre faser:

1. Tidlig lokaliseret sygdom: Forekommer 3-30 dage efter et flåtbid, karakteriseret af erythema migrans (skiveformet udslæt) og influenza-lignende symptomer
2. Tidlig dissemineret sygdom: Udvikler sig uger til måneder efter infektion, med systemiske symptomer inklusive potentiel hjerte- og neurologisk involvering
3. Sen dissemineret sygdom: Forekommer måneder til år senere, ofte forårsagende artrit i store led

Op til 40% af Lyme-borreliose-patienter kan ikke huske et flåtbid, og mange husker ikke at have haft den karakteristiske udslæt. Serologisk testning for Lyme-borreliose følger en totrins tilgang:

• Standard totrins testning (STTT): Et enzymimmunoassay efterfulgt af et immunoblot assay
• Modificeret totrins testning (MTTT): Et enzymimmunoassay efterfulgt af et andet enzymimmunoassay med forskellige egenskaber

Begge tilgange har god klinisk præstation til detektering af senere stadier af Lyme-borreliose, med sensitivitet nærmende 100% for tertiær infektion. Hos denne patient var enzymimmunoassay positivt, bekræftet af et immunoblot assay, der var positivt for både IgM- og IgG-antistoffer.

Patientens oplevelse

På hendes tredje hospitalsdag huskede patienten at vise sin læge et fotografi, hun havde taget tre uger tidligere, af et udslæt på hendes arm. Hun rapporterede at have haft lignende udslæt over hele kroppen på det tidspunkt. Dette fotografi viste en erytematoøs (rød), cirkulær, makulær udslæt i overensstemmelse med erythema migrans - den karakteristiske skiveformede udslæt ved Lyme-borreliose.

Denne retrospektive genkendelse af den klassiske Lyme-borreliose-udslæt bekræftede diagnosen og fremhævede, hvordan patienter muligvis ikke initialt forbinder sådanne symptomer med deres senere sygdom, især når udslættet viser sig i svært tilgængelige områder eller når multiple udslæt er til stede.

Hvad dette betyder for patienter

Denne case illustrerer flere vigtige pointer for patienter:

• Lyme-borreliose kan forårsage alvorlige hjertekomplikationer, inklusive forskellige grader af hjerteblok
• Disse kardiale problemer forbedres typisk med passende antibiotikabehandling
• Patienter kan muligvis ikke huske flåtbid eller genkende tidlige symptomer som den karakteristiske udslæt
• Personer, der bor i eller besøger skovklædte områder i Lyme-endemiske regioner, bør være særligt opmærksomme på disse muligheder
• Kardiale manifestationer af Lyme-borreliose reagerer normalt godt på antibiotika og undgår ofte behov for permanente pacemakere

Den midlertidige karakter af den komplette hjerteblok i denne case demonstrerer, hvordan Lyme-karditis ofte opløses med passende behandling, i modsætning til mange andre årsager til hjerteblok, der kan kræve permanent pacemaker-implantation.

Begrænsninger af denne case

Selvom denne case giver værdifulde indsigter, har den flere begrænsninger:

• Dette er en enkeltstående kasusrapport, så resultaterne kan ikke generaliseres til alle patienter med Lyme-borreliose
• Patienten havde en kompleks medicinsk historie, herunder tidligere COVID-19-infektioner, som kan have påvirket hendes kliniske præsentation
• Hun brugte diverse kosttilskud og behandlinger, som kan have modificeret hendes symptomer eller testresultater
• Diagnosen blev bekræftet retrospektivt, efter at hun huskede og fremviste fotografisk dokumentation af udslættet
• Nogle test for andre flåtbårne sygdomme (som babesiose og anaplasmose) var negative, men ikke alle mulige infektioner blev udelukket

Anbefalinger til patienter

Ud fra dette tilfælde bør patienter overveje følgende:

1. Forebyggelse: Anvend flåtforebyggende foranstaltninger ved ophold udendørs i endemiske områder, herunder beskyttende beklædning, flåtafvisende midler og grundige eftersyn for flåter efter udendørsaktiviteter
2. Bevidsthed: Lær at genkende erythema migrans-udslættet, som ikke altid har et klassisk skiveformet udseende og kan forekomme hvor som helst på kroppen
3. Dokumentation: Tag fotografier af usædvanlige udslæt eller hudforandringer for at vise sundhedspersonale, hvis symptomer udvikler sig senere
4. Medicinsk historie: Informer læger om udendørsaktiviteter, dyrekontakter og eventuelle udslæt – selv dem der virkede mindre eller forsvandt hurtigt
5. Opfølgning: Søg omgående lægehjælp ved uforklaret træthed, muskelsmerter, hjertebanken eller andre bekymrende symptomer efter mulig flåteksponering

Patienter bør vide, at de fleste tilfælde af Lyme-borreliose behandles succesfuldt med antibiotika, især ved tidlig diagnosticering. Selv ved komplikationer som Lyme-karditis fører passende behandling typisk til fuld restitution.

Kildeinformation

Original artikel titel: Case 24-2025: A 32-Year-Old Woman with Fatigue and Myalgias

Forfattere: Deborah Gomez Kwolek, MD; Julian S. Haimovich, MD; Marc D. Succi, MD; David M. Dudzinski, MD; Sarah E. Turbett, MD

Publikation: The New England Journal of Medicine, 2025;393:799-807

DOI: 10.1056/NEJMcpc2312739

Denne patientvenlige artikel er baseret på fagfællebedømt forskning fra en kasusrapport publiceret i The New England Journal of Medicine. Kasusrapporter fra Massachusetts General Hospital giver detaljerede, pædagogiske beskrivelser af interessante patienttilfælde, som tilbyder værdifulde læringspunkter for både medicinske fagfolk og patienter.