Optimale behandlingsstrategier for kombineret aortastenose og koronararteriesygdom

Spring til afsnit

• Udfordringen ved kombineret hjertesygdom
• Klinisk casepræsentation
• Fordele ved aortaklapskifte
• Retningslinjer for koronar revaskularisering
• Behandlingsbeslutning
• Fuld transskription

Udfordringen ved kombineret hjertesygdom

Behandling af patienter med både aortastenose og koronararteriesygdom udgør en betydelig klinisk udfordring. Dr. Jeffrey Popma, MD, beskriver dette som en af de mest datafrie områder i moderne kardiologi. Det centrale spørgsmål er, hvad den optimale rækkefølge er for at behandle disse to tilstande. Klinikere skal beslutte, om koronar revaskularisering skal udføres før, under eller efter aortaklapskifte.

Denne beslutning har stor betydning for patientsikkerhed og langsigtede resultater. Dr. Jeffrey Popma, MD, understreger kompleksiteten af disse tilfælde i sin diskussion med Dr. Anton Titov, MD.

Klinisk casepræsentation

Dr. Jeffrey Popma, MD, præsenterer et repræsentativt tilfælde af en 85-årig mand med flere kardiovaskulære problemer. Patienten havde svær aortastenose sammen med omfattende koronararteriesygdom. Hans koronaranatom inkluderede en kritisk 90% proksimal til midt-venstre anterieur descenderende (LAD) koronararterieokklusion.

Patienten havde også en 50% højre circumflex koronararterieokklusion. Hans symptomer inkluderede klassisk brystubehag og markant åndenød. Denne case illustrerer den komplekse beslutningstagning, der kræves, når flere hjerteproblemer forekommer samtidigt hos ældre patienter.

Fordele ved aortaklapskifte

Aortaklapskifte, enten via TAVR eller åben kirurgi, giver betydelige fysiologiske fordele. Dr. Jeffrey Popma, MD, forklarer, at lindring af aortastenose forbedrer koronar perfusion markant. Indgrebet resulterer i en gunstig reduktion af venstre ventrikels endediastoliske tryk.

Proceduren reducerer også myokardiets iltbehov i hele hjertet. Disse kombinerede effekter løser ofte angina-symptomer uden yderligere koronar intervention. Dr. Jeffrey Popma, MD, bemærker, at denne forståelse har ændret, hvor aggressivt klinikere tilgår koronar stenting hos patienter med aortastenose.

Retningslinjer for koronar revaskularisering

Nuværende retningslinjer giver specifikke anbefalinger til håndtering af samtidig koronarsygdom. Dr. Jeffrey Popma, MD, henviser til vejledning fra American College of Cardiology forfattet af Dr. Steve Ramee. Disse anbefalinger foreslår, at koronar revaskularisering fortsat er indikeret for specifikke koronarlæsioner.

Proksimale LAD-koronarlæsioner og left main-sygdom kræver typisk intervention. Ifølge Dr. Popma tjener revaskularisering to primære formål. Den forbedrer sikkerheden ved den efterfølgende aortaklapprocedure. Den adresserer også potentielle koronartilgangsproblemer, der kan opstå efter transkateter aortaklapsimplantation.

Behandlingsbeslutning

Beslutningen om behandlingsrækkefølge kræver omhyggelig overvejelse af flere faktorer. I det præsenterede tilfælde valgte Dr. Jeffrey Popma, MD, og hans team at behandle koronarsygdommen først. De implanterede en lang Synergy-koronarstent i den kritisk blokerede LAD-arterie.

Denne tilgang tillod dem at stabilisere koronarcirkulationen før igangsættelse af TAVR-proceduren. Patienten var planlagt til at vende tilbage til transkateter aortaklapskifte en måned senere. Dr. Popma anerkender overfor Dr. Anton Titov, MD, at den optimale tilgang forbliver usikker for disse komplekse tilfælde.

Denne case fremhæver den igangværende udvikling i håndtering af kombineret klap- og koronar hjertesygdom.

Fuld transskription

Dr. Anton Titov, MD: Patient med aortastenose og omfattende koronararteriesygdom – hvordan vælges den bedste behandlingsmulighed? Behandles aortaklappen først eller startes med koronararteriestenting? Er der en klinisk case, du kunne diskutere?

Dr. Jeffrey Popma, MD: Ja. Jeg kan efterlade dig med nogle usikkerheder om, hvad vi skal gøre. Den mest udfordrende og datafrie zone i vores daglige behandling af patienter med hjertesygdom er netop dette. Det er revaskularisering af patienter, der har koronarsygdom og samtidig aortastenose.

Dr. Jeffrey Popma, MD: Det er svært at beslutte, om behandling af koronararteriesygdom skal udføres før, under eller efter aortaklapskiftet. Jeg vil opdigte en case, der ikke er ulig en case, vi havde for et par uger siden.

Dr. Jeffrey Popma, MD: 85-årig mand, generelt rask, har en meget lang 90% proksimal til midt-venstre anterieur descenderende koronararterieokklusion. Patienten har også 50% højre circumflex koronararterieokklusion. Han har også svær aortastenose. Patienten har brystubehagssymptomer. Han har åndenød.

Dr. Anton Titov, MD: Dette er, hvad vi ved om aortastenose. Det er ny information.

Dr. Jeffrey Popma, MD: Vi kan simpelthen lindre aortastenosen med transkateter aortaklapskifte, TAVI. Eller vi kan udføre åben hjertekirurgi for at erstatte aortaklappen. Så ved vi, at vi får et fald i venstre ventrikels endediastoliske tryk.

Dr. Anton Titov, MD: Dette resulterer i bedre koronar perfusion. Dette resulterer i mindre myokardielt iltbehov. Det er alle gode ting. Angina pectoris forsvinder.

Dr. Jeffrey Popma, MD: Vi har nu lært, at vi ikke behøver at være så aggressive med vores koronararteriestentingprocedurer hos patienter med aortaklapsygdom. Fordi myokardiets iltforsyning og -behov ofte ændrer sig på en meget gunstig måde. Efter vi udfører aortaklapskiftet, forbedres iltforsyningen til hjertet også.

Dr. Jeffrey Popma, MD: Imidlertid havde patienten i dette specifikke tilfælde også en 90% LAD-koronararterieobstruktion. Patienter med left main proksimal LAD-koronarlæsion eller proksimale højrelæsioner. De er svære at behandle.

Dr. Jeffrey Popma, MD: Vores nuværende retningslinjeanbefalinger er baseret på en vejledningsartikel fra American College of Cardiology. Den blev forfattet af Dr. Steve Ramee. De foreslår, at koronar revaskularisering muligvis skal være indikeret hos disse patienter. Koronararteriestenting er indikeret af to årsager.

Dr. Jeffrey Popma, MD: En årsag er at gøre proceduren sikrere. Dette gør aortaklapskifteproceduren sikrere. For det andet kan der være problemer med koronartilgang med vores transkateter aortaklapper. Så er det bedre at få koronararteriesygdomsbehandlingen udført før aortaklapskiftet.

Dr. Anton Titov, MD: Det kan være bedre end at få koronararteriestenting efter aortaklapskiftet.

Dr. Jeffrey Popma, MD: I dette tilfælde udførte vi patientens LAD-koronararteriestentterapi. Vi placerede en lang Synergy-koronarstent, vi åbnede koronarkarret. Patienten vil så vende tilbage om en måned. Vi vil udføre TAVR-proceduren. Vi har stadig ikke fundet ud af, hvad den rigtige mulighed er.

Dr. Anton Titov, MD: Der er en kombination af koronararteriesygdom og aortaklapsygdom. Det er bestemt en meget interessant case. Det er et meget komplekst hjertesygdomsbehandlingstilfælde. Professor Popma, mange tak for denne meget interessante samtale. Vi håber at vende tilbage til dig med flere spørgsmål i fremtiden. Jeg er sikker på, det vil være meget interessant for seere over hele verden.

Dr. Jeffrey Popma, MD: Tak for invitationen!