Optimale behandlingsmuligheder for mitralisinsufficiens hos ældre patienter

Spring til afsnit

• Alder og kirurgisk beslutningstagning
• Fordele ved transkateter mitralreparation
• Fælles beslutningsproces
• Kirurgisk backup efter mislykket reparation
• Faktorer der forudsiger behandlingssucces
• Udviklende device-teknologier
• Fuld transskription

Alder og kirurgisk beslutningstagning

Dr. Francesco Maisano, MD, understreger, at kronologisk alder alene ikke bør afgøre behandlingsvalget ved mitralisinsufficiens. Han forklarer, at biologisk alder og generel helbredstilstand er langt vigtigere faktorer end alderen i paset. For yngre patienter, især dem under 60 år med degenerativ mitralklapsygdom, anbefaler Dr. Maisano kraftigt kirurgisk reparation.

Moderne kirurgiske teknikker gør næsten usynlige indsnit og omfattende klapreparation mulig. Kirurger kan behandle mitralissegl og anulus samtidig, og samtidig tage sig af eventuelle trikuspidalproblemer eller atrieflimren. Dr. Anton Titov, MD, udforsker disse nuancerede overvejelser med hjertekirurgen Dr. Francesco Maisano, MD.

Fordele ved transkateter mitralreparation

Ifølge Dr. Francesco Maisano, MD, tilbyder transkateter mitralreparation betydelige fordele for egnede kandidater. Den minimalt invasive procedure gør det muligt for patienter at tage hjem efter få dage i stedet for uger. Denne hurtige genopretning er særlig værdifuld for ældre patienter, som kan have svært ved længere hospitalsophold.

Dr. Francesco Maisano, MD, bemærker, at resultaterne med transkateter-tilgange har været fremragende for de fleste patienter. Proceduren er særlig fordelagtig for patienter over 70 år, selv uden signifikante komorbiditeter. Den reducerede fysiske belastning ved den endovaskulære tilgang gør den velegnet til ældre, som muligvis ikke tåler åben hjertekirurgi.

Fælles beslutningsproces

Dr. Francesco Maisano, MD, fremhæver vigtigheden af fælles beslutningstagning for patienter i alderen 60-70 år. Han gennemgår grundigt både kirurgiske og transkateter-muligheder med patienterne og redegør for fordele og ulemper ved hver tilgang. Denne åbne dialog sikrer, at patienterne forstår alle tilgængelige behandlingsveje.

Patientens præference spiller en afgørende rolle i det endelige valg, især hvis de er modstandere af åben hjertekirurgi. Dr. Maisano vejleder patienterne gennem denne komplekse beslutning, mens han respekterer deres personlige værdier og bekymringer om kirurgi. Dr. Anton Titov, MD, faciliterer denne diskussion om patientcentrerede behandlingstilgange.

Kirurgisk backup efter mislykket reparation

Dr. Francesco Maisano, MD, prioriterer klar kommunikation om backup-planer, når der vælges transkateter-reparation. Han informerer tydeligt patienterne om, at hvis edge-to-edge mitralreparation fejler, kan kirurgi være nødvendigt inden for uger. Denne ærlige tilgang styrer forventningerne og forbereder patienterne på alle mulige udfald.

I modsætning til almindelige misforståelser bekræfter Dr. Maisano, at kirurgisk reparation stadig er mulig efter mislykkede transkateter-procedurer, medmindre der er sket en klapdisruption. Kirurgi umiddelbart efter en mislykket transkateter-reparation giver typisk en succesfuld korrektion. Timing er afgørende—ventetid på seks måneder tillader healing, der kan komplicere efterfølgende kirurgi.

Faktorer der forudsiger behandlingssucces

Dr. Francesco Maisano, MD, drøfter de udviklende kriterier for at forudsige succes med transkateter mitralreparation. De originale EVEREST-kriterier fra 2005 er stadig relevante og fokuserer på specifikke klapkarakteristika, der favoriserer positive udfald. Ideelle kandidater har typisk snævre, enkelte, centrale læsioner med minimalt gab mellem seglene.

Visse anatomiske træk indebærer højere risici for transkateter-tilgange. Bileaflet mitralklapsygdom med multiple regurgitationsjets giver ofte suboptimale resultater med nuværende devices. Dybe klapspalter og calcificeret anulus med tynde segl repræsenterer også udfordrende scenarier, der kan kræve alternative strategier.

Udviklende device-teknologier

Dr. Francesco Maisano, MD, fremhæver de hurtige fremskridt inden for transkateter mitralreparationsteknologier. Device-landskabet har udvidet sig betydeligt siden de tidlige dage med enkeltstørrelse MitraClip-devices. I dag kan operatører vælge mellem fire forskellige clip-størrelser, inklusive større og længere muligheder til varierende anatomier.

PASCAL-device repræsenterer en anden teknologisk innovation med en clasp-mekanisme og en yderligere filler-komponent. Dr. Maisano forventer fortsat device-udvikling, herunder nye teknologier fra asiatiske markeder. Disse fremskridt ændrer kontinuerligt patientselektionskriterier og behandlingsresultater for mitralisinsufficiens.

Fuld transskription

Dr. Anton Titov, MD: Transkateterbehandling af mitralklapsinsufficiens er tydeligvis effektiv. Det er en minimalt invasiv behandlingsmetode for mitralklapsprolaps. Percutan transkateter hjerteklapbehandling er særlig vigtig for patienter, som muligvis ikke kan tåle åben hjertekirurgi. For eksempel hos meget ældre patienter—hvordan vælger du patienter til transkateterbehandling af mitralklapsinsufficiens med hensyn til deres alder og funktionelle status?

Dr. Francesco Maisano, MD: Alder er ikke det eneste mål. Alder er først og fremmest relativ. Der er biologisk alder og alder i passet. Så alder er ikke den primære årsag til beslutninger. Men der er helt sikkert mange overvejelser, når det kommer til alder.

Hos en yngre patient, hvilket er meget almindeligt ved degenerativ mitralisinsufficiens og Barlows mitralklapsygdom, patienter under 60 år, ville jeg ikke så let foreslå en endovaskulær procedure til reparation af mitralklap. Jeg ved, at jeg i disse tilfælde kan tilbyde en kirurgisk tilgang. Et ar er næsten usynligt, for i dag laver vi virkelig periareolære eller submammære indsnit. Man ser intet til sidst.

Vi udfører en procedure, der inkluderer mitralklapseglreparation og mitralklapsanulusreparation samtidig. Hvis der er behov for at behandle trikuspidalklappen, kan det gøres samtidig. Så det er en komplet løsning, i sidste ende, selv med behandling af atrieflimren.

Når man kommer over 60 eller 65 år, lad os sige over 70 år, begynder jeg at overveje. Selv hvis patienten ikke har komorbiditeter, begynder jeg at have nogle tvivl. Det er ikke let at træffe en beslutning.

Det smukke ved endovaskulær transkateter mitralreparation er, at patienten kan tage hjem inden for dage efter proceduren. Og resultaterne har slet ikke været dårlige. Vi har fremragende resultater hos de fleste af vores patienter. Så hos meget ældre har jeg ingen tvivl. Jeg tilbyder endovaskulær mitralreparation.

Ved meget ung alder tilbyder jeg kirurgiske metoder til mitralreparation. For situationer i midten træffer jeg beslutninger med patienter. Jeg vil fortælle dem fordele og ulemper ved de to procedurer. Jeg prøver at guide dem gennem denne beslutningsproces, og til sidst tager vi en fælles beslutning.

Hvad der er fundamentalt i min praksis: hvis vi vælger endovaskulær mitralreparation hos en 65-årig patient, der virkelig ikke vil have åben hjertekirurgi, vil jeg drøfte meget med denne patient for at overbevise dem om, at kirurgi er bedre. Men måske ønsker patienten ikke kirurgisk mitralreparation, eller der er nogle tvivl, fordi patienten har nogle komorbiditeter.

Jeg er meget klar overfor patienten om, at vi udfører endovaskulær mitralreparation, normalt edge-to-edge mitralreparation. Hvis det ikke virker, så inden for uger skal patienten opereres. Så vi stadig kan reparere mitralklappen, og det tager jeg også mig af.

Jeg ved, at jeg kan reparere mitralklappen, fordi der er denne idé, at efter MitraClip kan man ikke kirurgisk reparere mitralklappen. Dette er ikke sandt, medmindre der har været en disruption af mitralklappen eller medmindre man venter i seks måneder efter transkateter-proceduren, hvor man har en healingsproces.

Hvis man åbner umiddelbart, ser man i de fleste tilfælde, at transkateter-proceduren ikke gik godt. Hvis man ser disse patienter med mislykket transkateter mitralreparation, skal de opereres umiddelbart.

Dr. Anton Titov, MD: Så, hvilke faktorer kan forudsige succes eller fiasko for mitralklapsinsufficiensbehandling med transkateter-metoder?

Dr. Francesco Maisano, MD: Dette er også et bevægeligt mål, for vi startede i år 2005 med Everest-kriterierne. De er stadig i dag ret valide. Everest-kriterier inkluderer snæver læsion, enkelt læsion, central læsion, uden meget gab mellem seglene. Dette er den ideelle tilstand.

Der er flere underkategorier og detaljer. Når man udvikler sin praksis, finder man virkelig fine detaljer, der kan forudsige procedurens succes eller fiasko. I dag har vi opdaterede algoritmer til patientselektion for mitralreparationsmetode.

Men forestil jer, at for blot få måneder siden bliver vores device-portefølje forbedret. Så vi lærer stadig. Da vi udviklede Everest-kriterierne, var der kun én størrelse clip til mitralreparation. Nu har vi fire størrelser MitraClip, og vi har større og længere MitraClip.

Vi har også Pascal, som er et andet device til transkateter mitralreparation. Det er en clasp plus en filler imellem. Så der er forskellige devices. Der vil snart komme et andet device fra Asien.

Det er svært i dag at afgive en endelig vurdering af hjerteklapreparationsmetoden. Jeg tror, det afhænger meget af operatørens ekspertise. Jeg kan mere eller mindre identificere de patienter, der er høj risiko for mig.

Jeg tror, der er nogle patienter, hvor jeg virkelig drøftede åben hjertekirurgi. En patient kan have bileaflet mitralklapsygdom med multiple jets af mitralisinsufficiens. Dette er en tilstand, hvor man ikke altid opnår gode resultater med MitraClip.

Når man har dybe spalter i klappen, kan vi behandle dem endovaskulært. Men stadig er der nogle gange problemer hos disse patienter. Når man ser calcificeret anulus og meget tynde segl, kan det være en anden risikofaktor hos en patient.

Så der er nogle patienter, hvor jeg trækker mig tilbage, eller i det mindste advarer patienten om, at der kan være et mindre end optimalt udfald. Bortset fra det må jeg sige, at næsten enhver patient kan behandles med disse transkateter-teknologier. Hvis der ikke er calcium, kan vi forbedre mitralisinsufficiens med transkateter-reparationsmetoder i de fleste tilfælde.