TAVR vs. åben hjertekirurgi til behandling af aortalstenose

Spring til afsnit

• Terminologi for TAVR og TAVI
• Udvikling af TAVR-teknologi
• TAVR til højrisikopatienter
• TAVR til intermediære risikopatienter
• Ubesvarede spørgsmål om TAVR
• Fremtidig TAVR-forskning
• Fuld transskription

TAVR og TAVI Terminologi Forklaret

Dr. Jeffrey Popma, MD, præciserer terminologien for denne minimalt invasive aortaklappeprocedure. TAVR står for Transkateter Aortaklapudskiftning (Transcatheter Aortic Valve Replacement) og er den almindelige betegnelse i USA. TAVI står for Transkateter Aortaklapimplantation (Transcatheter Aortic Valve Implantation) og bruges i Europa om den samme procedure. Forskellen skyldes primært klinisk refusion og historisk kontekst. Både TAVR og TAVI refererer til den samme livreddende behandling af aortalstenose.

Udvikling og Implementering af TAVR-teknologi

Udviklingen af en mindre invasiv teknik til aortaklapudskiftning strækker sig over 10 til 15 år. Dr. Jeffrey Popma, MD, bemærker, at den nuværende teknologi er langt mere avanceret end de tidlige systemer. Målet har altid været at give effektiv lindring af aortalstenose med en mindre invasiv tilgang. Disse fremskridt har muliggjort en hurtig klinisk implementering. Dr. Popmas hospital har oplevet en markant stigning i TAVR-procedurer – fra to tilfælde hver anden uge til nu seks ugentlige tilfælde.

TAVR-resultater for kirurgiske højrisikopatienter

De første kliniske forsøg med TAVR fokuserede på patienter, der enten var inoperable eller havde ekstremt høj risiko ved åben hjertekirurgi. Dr. Jeffrey Popma, MD, forklarer, at disse tidlige randomiserede forsøg viste signifikante resultater. TAVR viste sig overlegen i forhold til medicinsk behandling for disse højrisikopatienter. Proceduren forbedrede både livskvalitet og overlevelse. TAVR tilbød en mindre invasiv mulighed med hurtigere rekonvalescens, hvilket gjorde patienterne hurtigere mobile. Dette etablerede TAVR som en afgørende terapi for patienter uden andre kirurgiske muligheder.

TAVR til Intermediære Risikopatienter med Aortalstenose

Forskningen udvidede herefter til at inkludere patienter med intermediær risiko – defineret som en estimeret kirurgisk risiko på over 3% for 30-dages dødelighed. SURTAVI-forsøget brugte CoreValve-enheden til at sammenligne TAVR med kirurgisk aortaklapudskiftning. Dr. Jeffrey Popma, MD, rapporterer om de afgørende resultater præsenteret på ACC-mødet og publiceret i New England Journal of Medicine. TAVR viste sig ikke-underlegen for kirurgi hos intermediære risikopatienter. Proceduren var også forbundet med hurtigere forbedring af livskvaliteten og viste numeriske reduktioner i slagtilfælde efter 30 dage.

Ubesvarede Spørgsmål om TAVR Holdbarhed og Sikkerhed

På trods af succes forbliver flere vigtige spørgsmål om TAVR ubesvarede. En primær bekymring er den langtidsholdbarhed af transkateter-aortaklapper sammenlignet med kirurgiske klapper. Dr. Jeffrey Popma, MD, fremhæver yderligere overvejelser: Adgang til koronararterier efter TAVR kan være mere udfordrende, og der er en højere hyppighed af behov for pacemakerimplantation efter TAVR end efter kirurgi. Disse faktorer er afgørende for at fastslå den bedste behandling for yngre, sundere patienter.

Fremtidig TAVR-forskning i Lavrisikopatienter

Nuværende randomiserede kliniske forsøg fokuserer på patienter med lav risiko for kirurgiske komplikationer. Dr. Jeffrey Popma, MD, er involveret i forsøg i USA, Europa, Canada og Australien. Disse studier sammenligner kirurgisk aortaklapudskiftning med TAVR ved brug af enheder som Evolut-systemet og Sapien-klappen (i PARTNER 3-forsøget). Målet er at afgøre, om TAVR er ikke-underlegen for kirurgi i denne sundere population. Yderligere forskning er nødvendig for specifikke patientgrupper, herunder patienter med bikuspid aortaklappesygedom. Interviewet med Dr. Anton Titov, MD, afsluttes med at understrege, at selvom meget er lært, er der stadig viden at opnå om TAVR.

Fuld Transskription

Dr. Anton Titov, MD: Hvordan sammenligner man disse to metoder?

Dr. Jeffrey Popma, MD: En minimalt invasiv metode til aortaklapudskiftning og en åben hjertekirurgisk operation for at udskifte aortaklappen. Du har faktisk bragt nogle meget interessante terminologier på banen til at starte med.

For det første har du nævnt transkateter aortaklapudskiftning eller TAVR. Det er den amerikanske version, som har at gøre med kliniske refusionsspørgsmål.

Du har også nævnt Transkateter Aortaklapimplantation, TAVI. Det er den europæiske terminologi for den samme procedure, fordi det har været mere en intervention end en udskiftning. Vi bruger TAVR og TAVI synonymt, men det må være meget forvirrende for folk, når vi taler om det.

Dr. Anton Titov, MD: En forkortelse er af amerikansk oprindelse, den anden er af europæisk oprindelse.

Dr. Jeffrey Popma, MD: Hele rejsen med at gøre proceduren mindre invasiv har en 10 til 15 års historie. Bestemt har det været en otteårig historie for os her på hospitalet.

Vi følte oprindeligt, at en form for mindre invasiv teknik til at hjælpe patienter var god. Vi ønskede at give lindring af deres aortalstenose, hvilket var et meget lovværdigt mål.

Teknologien, vi havde i de tidlige dage, var meget anderledes. Teknologien, vi har tilgængelig i dag, er bedre. Tingene har virkelig ændret sig.

Vi startede vores tidlige sammenligninger af aortaklapkirurgi versus TAVR i USA. Vi inkluderede patienter, der blev anset for inoperable, hvilket betyder, at de ikke kunne have en almindelig aortaklapudskiftningsoperation.

Disse patienter havde ekstremt høj risiko. Vi udførte randomiserede kliniske forsøg på disse patienter. TAVR viste sig overlegen både med hensyn til forbedring af livskvalitet og overlevelse. Disse er meget vigtige parametre.

Derudover var TAVR mindre invasiv. Patienter blev hurtigere mobile.

For omkring fem år siden startede vi et klinisk forsøg med CoreValve-enheden kaldet SURTAVI. Det blev implanteret i patienter med intermediær risiko – dem med en risiko på over 3% for 30-dages dødelighed efter kirurgi.

Vi udførte et randomiseret klinisk forsøg med TAVR. Vi præsenterede det på ACC-mødet og publicerede resultaterne i New England Journal of Medicine.

TAVR viste sig ikke-underlegen for kirurgisk aortaklapudskiftning. TAVI var forbundet med en hurtigere forbedring af livskvaliteten. Der var numeriske reduktioner i slagtilfælde 30 dage efter kirurgi.

Vi fandt, at TAVR virkelig er en foretrukken terapi for aortalstenose. Men holdbarheden af aortaklappen er ikke fuldt ud kendt.

Ikke desto mindre er TAVR en mindre invasiv procedure, der gør patienterne hurtigere mobile. I dag har der været en hurtig acceleration i brugen af transkateter aortaklapper, især hos patienter med intermediær eller høj risiko.

TAVR er næsten den foretrukne terapi. Vi ser på resultater, patienter og antallet af patienter, der behandles.

Vi er gået fra to TAVR-tilfælde hver anden uge til nu seks TAVR-tilfælde om ugen.

Dr. Anton Titov, MD: Det er virkelig accelereret i forhold til væksten for patienter.

Dr. Jeffrey Popma, MD: Men vi har stadig nogle ubesvarede spørgsmål om TAVR sammenlignet med åben hjertekirurgisk aortaklapudskiftning. Vi ved ikke, om TAVR er ikke-underlegen for aortaklapudskiftningskirurgi hos nogle patienter, specifikt dem med lav risiko.

Dr. Anton Titov, MD: Nogle gange sagde jeg til dig, "Din chance for at klare 30 dage uden et slagtilfælde er 97% eller højere." Det er sandt for aortaklapudskiftningskirurgi hos lavrisikopatienter.

Man skulle sige, "Det lyder som en ret god aftale!" Jeg får en aortaklap, som vi ved meget om. Den vil være holdbar. Det har været den eneste operation i lang tid.

Vi kender ikke holdbarheden af vores nyere aortaklapper. Vi er ikke fuldt ud sikre på spørgsmål relateret til koronaradgang.

Der er forhold relateret til pacemakerimplantation. Det forekommer hyppigere med TAVR end med kirurgisk aortaklapudskiftning. Vi kender ikke disse spørgsmål.

Så vi udfører et randomiseret klinisk forsøg nu her i USA, og i Europa, Canada og Australien. Vi vil randomisere patienter med lav risiko til enten kirurgisk aortaklapudskiftning eller brug af Evolut-systemet.

Sapien TAVI-enheden, som PARTNER 3 kliniske forsøg kører et lignende forsøg over hele verden. Vi har virkelig gjort meget fremskridt.

Hos patienter med høj risiko for kirurgi er TAVR sandsynligvis et meget rimeligt valg. For patienter over 80 til 85 år er TAVR sandsynligvis et rimeligt valg, fordi genopretningen er så meget hurtigere.

Men vi har ikke afklaret, hvordan TAVR-aortaklappen præsterer endnu hos lavrisikopatienter.

Dr. Anton Titov, MD: Hvordan TAVI-aortaklappen præsterer hos patienter med bikuspid aortaklappesygedom? Hvordan TAVI-aortaklappen præsterer hos patienter, der er meget yngre?

Dr. Jeffrey Popma, MD: Fordi vi ikke forstår TAVR-klappens holdbarhed. Meget er i flux lige nu. Vi har lært meget om TAVR, men vi har også meget mere at opnå.