Transkateter mitralklapreparation: MitraClip-proceduren og annuloplastimuligheder

Spring til afsnit

• Hvad er MitraClip-proceduren?
• Sådan fungerer MitraClip-systemet
• Fordele i forhold til åben hjertekirurgi
• Rolllen for percutan annuloplasti
• Sammenligning af MitraClip- og annuloplastiteknikker
• Fremtidige retninger inden for mitralklapreparation
• Fuld transskription

Hvad er MitraClip-proceduren?

Transkateter mitralklapreparation tilbyder et minimalt invasivt alternativ til åben hjertekirurgi ved mitralklapinsufficiens. Dr. Francesco Maisano, MD, beskriver MitraClip som en enhed, der er designet til at udføre en transkateter edge-to-edge reparation (TEER). Denne teknik efterligner den kirurgiske Alfieri-metode, hvor man samler mitralklappens to blade.

Proceduren er alsidig og kan effektivt behandle både degenerativ mitralklapprolaps og funktionel mitralklapinsufficiens. Ved at sammenføje bladene med et clip opnås koaptation på lækagestedet, hvilket eliminerer insufficiensen.

Sådan fungerer MitraClip-systemet

MitraClip-enheden er i bund og grund en klemme, der indføres percutant. Dr. Francesco Maisano, MD, forklarer, at proceduren udføres i fuld narkose med fluoroskopisk og transøsofageal ekokardiografiguidning. Det interventionelle team krydser atrieseptum for at komme ind i venstre atrium og positionerer enheden foran mitralklappen.

MitraClips to arme åbnes inde i klappen, hvorefter enheden klemmer de valgte blade sammen og forbinder dem. En væsentlig fordel er, at hele processen foregår på et bankende hjerte, hvilket giver mulighed for at vurdere reparationens hæmodynamiske effekt i realtid før endelig placering.

Fordele i forhold til åben hjertekirurgi

Transkateter mitralklapreparation med MitraClip giver væsentlige fordele sammenlignet med traditionel kirurgi. Dr. Francesco Maisano, MD, fremhæver procedurens "online"-karakter. Ved åben kirurgi opererer man på et standset hjerte og må forudsige reparationens udfald, mens MitraClip-proceduren giver umiddelbar visuel og hæmodynamisk feedback.

Denne realtidsguidning giver operatøren mulighed for at tilpasse indgrebet til patientens specifikke anatomi. Hvis den indledende placering ikke giver optimalt resultat, kan enheden frigives og ompositioneres. Denne dynamiske, fysiologidrevne tilgang kan føre til mere præcise og effektive reparationer ved kompleks mitralklappatologi.

Rolllen for percutan annuloplasti

Percutan annuloplasti retter sig mod en anden komponent af mitralklapsygdom. Dr. Francesco Maisano, MD, bemærker, at en udvidet mitralklapannulus er almindelig ved insufficiens. Denne udvidelse skaber en ubalance mellem annulusstørrelsen og bladvevet, hvilket forhindrer korrekt koaptation og forårsager lækage.

Annuloplastienheder sigter mod at reducere annulusstørrelsen og genoprette den normale anatomiske balance. Denne reduktion mindsker også belastningen på klapapparatet. Dr. Maisano mener, at annuloplasti har stort potentiale, især for patienter i tidlige stadier af funktionel mitralklapinsufficiens, før der opstår alvorlig ventrikulær remodellering.

Sammenligning af MitraClip- og annuloplastiteknikker

Valget mellem MitraClip og annuloplasti afhænger af patientfaktorer og procedureovervejelser. Dr. Anton Titov, MD, og Dr. Francesco Maisano, MD, diskuterer de afgørende forskelle. MitraClip er en alsidig, bredt tilgængelig løsning, der ofte kan udføres umiddelbart uden omfattende forberedelse.

Percutan annuloplasti er derimod mere kompleks. Den kræver ofte forberedende planlægning med cardial CT og er forbundet med højere risiko for uønskede hændelser som koronararterieskade med første generations enheder. Annuloplasti efterlader dog intet implantat i klapåbningen, hvilket bevarer fremtidige behandlingsmuligheder som klapudskiftning – en væsentlig langsigtet fordel.

Fremtidige retninger inden for mitralklapreparation

Området for transkateter mitralklapintervention udvikler sig hurtigt. Dr. Francesco Maisano, MD, forventer, at anden generations annuloplastienheder vil være mere brugervenlige og sikrere. Dette fremskridt kan etablere annuloplasti som en førende løsning for tidlig sygdom.

Fremtidige anvendelser kan udvides til at inkludere behandling af funktionel insufficiens i både mitral- og trikuspidalklap, især hos patienter med forstørrede atrier. Kombinationen af teknikker, som annuloplasti efterfulgt af et clip eller klapudskiftning, repræsenterer en holistisk, patienttilpasset tilgang til behandling af kompleks klaphjertesygdom uden åben kirurgi.

Fuld transskription

Dr. Anton Titov, MD: Mitralklapprolaps behandles ofte med åben hjertekirurgi. Men for nylig er der også dukket minimalt invasive percutane transkateter mitralklapreparationsmetoder op. Det er en meget lovende terapi for mitralklapinsufficiens. Dit team, sammen med professor Ottavio Alfieri, udviklede en særlig percutan metode til mitralklapreparation. Den kaldes MitraClip. Hvad er MitraClip, og hvordan anvendes MitraClip i den minimalt invasive behandling af mitralklapprolaps?

Dr. Francesco Maisano, MD: For det første er MitraClip designet til at reproducere den såkaldte Alfieri-teknik. I dag bør vi tale om transkateter edge-to-edge reparation, eller TEER. Det er navnet, der står i behandlingsretningslinjerne i dag, fordi transkateter edge-to-edge reparation kan udføres med forskellige teknologier under samme operation.

MitraClip er én metode, som i dag er den mest anvendte. Pascal er en lignende enhed til transkateter mitralklapreparation, der anvender samme tilgang. Det handler om at samle mitralklappens to blade. Enten bevæger det ene mitralklapblad sig for meget eller for lidt, hvilket enten er en prolaps eller en tethering.

Man kan sætte de to blade sammen og forbinde dem med en enhed som et clip, en spænde eller lignende. På den måde opnår man koaptation af mitralklappens blade. Man tvinger koaptationen på stedet for mitralklapinsufficiensen. Dette er konceptet bag Alfieri-teknikken til mitralklapreparation.

Alfieri-teknikken har en enorm fordel frem for alle andre teknikker til mitralklapreparation. Den er nemlig alsidig. Den kan anvendes ved mitralklapprolaps og ved funktionel mitralklapinsufficiens. Uanset hvad der sker under mitralklappen, forbinder man de valvulære blade, og det skaber løsningen.

MitraClip blev udviklet i de tidlige 2000'ere. Udviklingen startede i slutningen af 1990'erne. Det er grundlæggende en klemme, der klemmer de to valvulære blade sammen.

Klemmen indføres i kroppen under fluoroskopisk og ekokardiografiguidning. Patienten er i fuld narkose med transøsofageal ekokardiografi, som producerer de billeder, vi bruger til implantation af MitraClip. Vi krydser septum, kommer ind i venstre atrium, går foran mitralklappen og åbner MitraClip-klemmen.

MitraClip består af to arme, som åbnes med enheden. Den går ind i mitralklappen, klemmer bladene, lukker sig og forbinder dem. Alt dette udføres under fysiologiske forhold. Og det er netop skønheden ved det.

Sammenlignet med åben hjertekirurgi, hvor vi opererer på et standset hjerte og må forudsige, hvordan anatomien vil reagere under bankende forhold, kan vi med MitraClip se effekten af vores handling med det samme. Vi kan tilpasse MitraClip til patientens tilstand og anatomi. Hvis effekten ikke er tilfredsstillende, kan vi frigive klemmen og starte forfra på en anden position. Vi guides af de hæmodynamiske effekter af implantationen.

På nogle måder forenkler det kirurgien, på andre måder går det længere. Det er en meget hæmodynamisk drevet intervention, der kræver erfaring for at træffe de rigtige beslutninger under transkateter mitralklapreparation.

Dr. Anton Titov, MD: Der er også mulighed for at udføre MitraClip. Men der er en anden teknik kaldet percutan annuloplasti. Hvad er fordele og ulemper ved MitraClip og percutan annuloplasti? Hvordan sammenligner du disse teknikker og anvender dem til den rigtige patient med mitralklapinsufficiens?

Dr. Francesco Maisano, MD: Annuloplasti. Jeg har udviklet et af værktøjerne til at reducere størrelsen af mitralklapannulus. For det første er annuloplasti en kirurgisk teknik, der udføres ved enhver mitralklapreparation i åben eller minimalt invasiv kirurgi. Den er meget almindelig.

Årsagen er, at annulus, som er forbundet ved hjertets basis, er udvidet hos næsten alle patienter med mitralklapinsufficiens. Derfor er der behov for at reducere størrelsen, fordi der er en ubalance mellem annulusstørrelsen og klapbladenes størrelse.

Annulus er så udvidet, at bladene ikke længere kan røre hinanden i midten. Det har to konsekvenser: mitralklapinsufficiens og meget spænding på systemet. Selv hvis man forbinder bladene med MitraClip, kan der opstå stor spænding, som i sidste ende kan beskadige bladene. Det sker også i kirurgi. Uden annuloplasti forbliver spændingen, og rekonstruktionen kan give revner.

Ved at anvende annuloplasti bringer man bladene sammen, genopretter balancen mellem annulus og bladstørrelse og reducerer belastningen på systemet. Annuloplasti kan i princippet udføres hos de fleste patienter med funktionel mitralklapinsufficiens, især i tidlige stadier, før ventriklen bliver meget udvidet.

Jeg mener stadig, at annuloplasti i fremtiden kan blive den førende løsning for patienter, der behandles tidligt i sygdomsforløbet.

Den anden fordel ved annuloplasti er, at den efterlader et meget lille fodaftryk. Med MitraClip eller andre clip-enheder forbliver implantatet midt i hjerteklappen, hvilket kan begrænse fremtidige behandlingsmuligheder som klapudskiftning. Annuloplasti normaliserer kun annulus, så man bagefter frit kan foretage clip, klapudskiftning eller andet. Vi har allerede gennemført mange tilfælde. Det er fordelene.

Den største ulempe ved transkateter-annuloplasti i dag er procedurens kompleksitet. Billeddannelsen er ikke ideel nok, og enhederne er stadig i første generation. Anden generation er endnu ikke tilgængelig.

Når vi får anden generation, vil de sandsynligvis blive mere brugervenlige og sikrere. Lige nu er der for mange uønskede hændelser på grund af sværhedsgraden ved billeddannelse og håndtering: for mange tilfælde af koronararterieskade, utilstrækkelig implantation og suboptimale resultater. Så transkateter-annuloplasti er endnu ikke løsningen for alle patienter.

Den anden begrænsning er, at hvis en patient indlægges akut, og jeg skal handle med det samme, kan jeg udføre MitraClip uden forberedelse. Transkateter-annuloplasti kræver i øjeblikket planlægning med cardial CT-scanning før indgrebet.

Så tilgængeligheden af annuloplasti er en begrænsning. Dette gælder både for annuloplasti og mitralklapudskiftning. Men i fremtiden vil det ikke overraske mig, hvis annuloplasti bliver mere anvendt ved atriogene former.

Der er mange patienter med normal venstre ventrikel og store atrier. Det kan anvendes både ved mitral- og trikuspidalklappen. Annuloplasti kan også anvendes ved funktionel mitral- eller trikuspidal regurgitation hos patienter i tidlige stadier af mitralklapprolaps, hvor der ikke er meget tethering af klapblade.