Overvågning af diuretikabehandling ved akut hjerteinsufficiens: Biomarkører og ultralyd

Spring til afsnit

• Biomarkører i overvågning af hjerteinsufficiens
• BNP-niveauer til vurdering af kongestion
• Point-of-care ultralydvurdering
• Vurdering af nyrefunktion under diurese
• Integration af flere vurderingsværktøjer
• Fuld transskription

Biomarkører i overvågning af hjerteinsufficiens

Dr. David Ellison, MD, omtaler den vedvarende udfordring med at overvåge patienter i diuretikabehandling for akut hjerteinsufficiens. Han pointerer, at afkongestion stadig er mere en kunst end en videnskab. For de fleste patienter findes der ingen afgørende test uden invasive procedurer som central venøst trykmonitorering.

Dr. Ellison forklarer, at selvom biomarkører supplerer den kliniske undersøgelse, har de begrænsninger. Søgningen efter den optimale overvågningsmetode fortsætter, mens læger balancerer effektiv diurese med beskyttelse af nyrefunktionen.

BNP-niveauer til vurdering af kongestion

B-type natriuretisk peptid (BNP) er en vigtig biomarkør ved vurdering af hjerteinsufficiens. Dr. Ellison henviser til BREATHING NOT PROPERLY-studiet fra 2002, publiceret i New England Journal of Medicine. Studiet viste, at BNP effektivt kan skelne mellem hjerteinsufficiens og lungebetændelse i akutmodtagelser.

Dr. Ellison bemærker, at faldende BNP-niveauer under behandling er et positivt prognostisk tegn. Han advarer dog om, at BNP ikke er en perfekt test. Patienter med nyresvigt har ofte forhøjede BNP-niveauer uden væskekongestion, og patienter med kronisk hjerteinsufficiens kan have vedvarende høje niveauer, hvilket gør fortolkningen udfordrende.

Point-of-care ultralydvurdering

Point-of-care ultralyd er blevet stadig mere værdifuld i vurderingen af hjerteinsufficienspatienter. Dr. Ellison forklarer, at kardiologer bruger ekkokardiogrammer til at vurdere ejektionsfraktion og cardial fyldning. Denne differentiering er afgørende, da behandlingen afviger markant mellem hjerteinsufficiens med nedsat og bevaret ejektionsfraktion.

Dr. Ellison fremhæver betydningen af at vurdere vena cava inferior (VCI) med ultralyd. Vurdering af VCI-kollapsibilitet hjælper med at afgøre, om en stigende kreatinin skyldes overdreven diurese eller kræver fortsat aggressiv behandling. Denne ikke-invasive metode giver realtidsdata til vejledning af terapeutiske beslutninger.

Vurdering af nyrefunktion under diurese

Overvågning af nyrefunktion er afgørende under aggressiv diuretikabehandling. Dr. Ellison drøfter eksperimentelle biomarkører, der kan skelne mellem nedsat nyreperfusion og faktisk nyreskade. Urinbiomarkører som KIM-1 og NGAL kan indikere tubulær skade, når kreatininniveauer stiger.

Dr. Ellison understreger, at en omhyggelig mikroskopisk urinundersøgelse giver værdifuld information om nyreskade. Nefrologer bruger denne tilgang til at skelne mellem reversible perfusionsændringer og strukturel skade under behandling af hjerteinsufficiens.

Integration af flere vurderingsværktøjer

Effektiv hjerteinsufficiensbehandling kræver integration af flere vurderingsmetoder. Dr. Ellison understreger, at der ikke findes nogen magisk test til bestemmelse af væskekongestionsstatus. Læger må kombinere anamnese, fysisk undersøgelse, ultralydfund og biomarkørdata.

Dr. Anton Titov, MD, faciliterer diskussionen om omfattende patientvurdering. Samtalen med Dr. Ellison afslører, at optimal behandling involverer syntese af information fra alle tilgængelige værktøjer. Denne multidimensionelle tilgang giver den bedste vurdering af volumstatus hos komplekse hjerteinsufficienspatienter.

Fuld transskription

Dr. Anton Titov, MD: Findes der laboratoriekriterier eller kliniske tegn, der hjælper med at afgøre, om diuretika anvendes korrekt ved hjerteinsufficiens, især ved hypertension? Volumenoverbelastningskriterier er selvfølgelig vigtige. Men er der noget ud over det?

Dr. David Ellison, MD: Ja, det synes jeg er et glimrende spørgsmål. Ved hjerteinsufficiens har det været en af de hellige graaler: hvordan overvåger man patienter? Jeg mener, der findes to forskellige typer biomarkører, der supplerer vores kliniske undersøgelse. Men hvordan vi definerer afkongestion er stadig meget en kunst. Der er ingen enkelt test, vi kan bruge endeligt, medmindre man indlægger en central venekateter og måler det centralvenøse tryk, eller en Swan Ganz-kateter.

Der har været randomiserede kontrollerede studier, der viser, at det for de fleste patienter ikke tilføjer værdi. Så vi forsøger stadig at vurdere disse ting ikke-invasivt. De tilgange, der kan bruges, inkluderer måling af BNP eller B-type natriuretisk peptid. Og det er ikke en dårlig test.

For meget længe siden, i 2002, viste det såkaldte "Breathing Not Properly" kliniske studie i New England Journal of Medicine, at måling af BNP var en meget god test til at afgøre, om patienter, der kom ind på akutmodtagelsen, havde lungebetændelse versus hjerteinsufficiens.

Jeg synes, det stadig er en meget god test. I disse situationer foreligger der noget data, der går frem og tilbage om, hvorvidt måling af BNP-niveauer er terapeutisk nyttigt ved akut dekompenseret hjerteinsufficiens. Men det er også meget klart, at et fald i BNP-niveauer, mens man behandler hjerteinsufficiens, er et meget godt prognostisk tegn.

Så vi måler det hele tiden, og jeg kigger på det. Men det er ikke den endelige test. For det første fordi patienter med nyresvigt har højere BNP-niveauer, selv når de ikke er kongererede med væske. Og for det andet kan folk med kronisk hjerteinsufficiens have kronisk høje BNP-niveauer. Og det er meget sværere at fortolke.

Så det er en test, der bruges almindeligvis. Jeg synes, den er nyttig. Men det er ikke en sikker løsning; det er ikke en perfekt måde at vurdere patienter på.

Hvad angår andre tests, bruger vi i øjeblikket meget point-of-care ultralyd. Og det er en meget god test.

Kardiologer vil udføre ekkokardiogrammer, hvormed de kan vurdere ejektionsfraktionen og hjertets fyldning. Og det er virkelig vigtigt at vide. Jeg vil bare parentetisk nævne, at vi ved meget om, hvordan man behandler patienter med hjerteinsufficiens med nedsat ejektionsfraktion; vi ved meget mindre om, hvordan man behandler patienter med hjerteinsufficiens med bevaret ejektionsfraktion. Så det er en virkelig vigtig differentiering.

Men hvad angår kongestion, kan vi både se på halsvenerne med vores øjne, men også med ultralyd. Og meget almindeligt bruger vi nu også ultralyd til at se på vena cava inferior, dens kollapsibilitet. Og det hjælper, fordi hvis man har en patient med et kreatinin, der stiger, man giver mange diuretika, vil man vide, om det er fordi man virkelig har givet dem for meget, eller om man stadig skal fortsætte aggressivt.

At se på vena cava inferior kan være en meget nyttig del af din vurdering af patienten. Så vi ser virkelig på alle disse forskellige ting.

Og endelig, hvad angår kreatininstigningen, som jeg nævnte, er det i hvert fald eksperimentelt meget klart, at vi kan vurdere nyreskade - om patienten er gået fra blot nedsat nyreperfusion til faktisk nyreskade - ved at bruge disse biomarkører i urinen som KIM-1 eller NGAL. Og disse biomarkører kan fortælle os, om der har været nyreskade.

Men helt ærligt, det kan også bare at kigge på urinen. Og en af de ting, vi gør som nefrologer, er, at vi laver en omhyggelig mikroskopisk undersøgelse og ser, om der er tegn på nyreskade. Og det kan være meget nyttigt i disse slags situationer.

Så desværre har vi stadig ikke en magisk test, der fortæller os svaret om hjertekongestion, i hvert fald for de fleste patienter.

Vi ender med at bruge alle vores værktøjer: både vores anamnese, vores fysiske undersøgelse, apparater som et ultralydapparat, og også biomarkører som BNP for at forsøge at få den bedst mulige vurdering af patientens volumstatus.