Optimalt Diuretikavalg ved Hypertension baseret på Patientprofil

Spring til afsnit

• Kronisk Nyresygdom og Hypertension
• Behandling af Primær Aldosteronisme
• Behandling af Resistent Hypertension
• Kaliums Rolle i Blodtryk
• Dual-Aktions Diuretikamekanismer
• Fuld Transskription

Kronisk Nyresygdom og Hypertension

Ifølge dr. David Ellison, MD, er hypertension hos patienter med kronisk nyresygdom ofte volumen-drevet. Disse patienter har typisk for meget ekstracellulærvæske på grund af saltretention. Derfor anbefales diuretika stærkt til blodtrykskontrol i denne gruppe.

Tidligere foretrak man loop-diuretika ved avanceret kronisk nyresygdom. Den gængse opfattelse var, at thiazider mistede effekt, når nyrefunktionen faldt under en glomerulær filtrationshastighed på 50. Dr. Ellison påpeger dog, at ny forskning fra dr. Rajiv Agarwal har ændret dette syn. En undersøgelse i New England Journal of Medicine viste, at chlorthalidon er effektivt selv ved stadie fire kronisk nyresygdom.

Behandling af Primær Aldosteronisme

Dr. David Ellison, MD, fremhæver primær aldosteronisme som en anden vigtig indikation for specifikke diuretika. Tilstanden skyldes enten aldosteronproducerende tumorer eller hyperplasi i binyrebarken. For en effektiv blodtryksbehandling er det afgørende at blokere aldosteronets virkninger.

Spironolacton er førstevalg ved aldosteron-relateret hypertension. Dr. Ellison bemærker, at eplerenon er et alternativ med færre bivirkninger, men det er muligvis lidt mindre effektivt end spironolacton til blodtrykskontrol.

Behandling af Resistent Hypertension

Dr. David Ellison, MD, omtaler PATHWAY-studiet fra The Lancet, som revolutionerede behandlingen af resistent hypertension. Dette randomiserede studie sammenlignede forskellige lægemiddelklasser hos patienter med svært kontrollerbart blodtryk. Spironolacton viste sig som det mest effektive tillægspræparat.

Forskningen viste, at forhøjede aldosteronniveauer ikke er nødvendige for at opnå effekt med spironolacton. Dr. Ellison anbefaler at tilføje spironolacton til ethvert behandlingsregime ved resistent hypertension. Amilorid er et effektivt alternativ for patienter, der ikke tåler spironolacton.

Kaliums Rolle i Blodtryk

Dr. David Ellison, MD, forklarer den afgørende sammenhæng mellem serumkalium og blodtryksregulering. Kalium fungerer som hovedregulator for den thiazidfølsomme natriumklorid-cotransporter. Lave kalium-niveauer aktiverer denne transporter, hvilket fører til øget saltretention.

Denne mekanisme forklarer, hvorfor hypokaliæmi kan modvirke thiazid-diuretikas effekt. Dr. Ellison understreger vigtigheden af at forebygge kaliumtab under thiazid-behandling. Tilstrækkelige kalium-niveauer sikrer en optimal virkning af thiazid-diuretika ved hypertension.

Dual-Aktions Diuretikamekanismer

Dr. Ellison beskriver, hvordan spironolacton og amilorid har en dual virkning ved hypertension. Disse lægemidler blokerer natriumkanaler i nyrens samlerør og hæver samtidig serumkalium, hvilket hæmmer den thiazidfølsomme transporter.

Denne duale mekanisme gør lægemidlerne særligt effektive til blodtrykskontrol. Dr. Ellison anbefaler at tilføje dem, når thiazider forårsager hypokaliæmi. Tilgangen adresserer både kaliumbalance og forbedrer blodtryksreduktion gennem flere mekanismer.

Fuld Transskription

Dr. Anton Titov, MD: Diuretika ved hypertension passer muligvis bedst til visse patientgrupper. Hvilke grupper er det?

Dr. David Ellison, MD: Visse typer hypertension kræver specifikke lægemidler. Ved almindelig hypertension er de tre klasser, vi nævnte, sandsynligvis fine.

Hos patienter med kronisk nyresygdom, især i avanceret tilstand, er blodtryksstigninger primært volumen-drevne på grund af overskydende salt. Derfor lægger vi vægt på diuretika. Hvis patienterne bliver resistente, øger vi diuretika-doseringen.

Tidligere brugte man loop-diuretika frem for thiazider ved kronisk nyresygdom. Man mente, at thiazider mistede styrke, når nyrefunktionen forværredes. Man skiftede typisk, når den glomerulære filtrationshastighed faldt under 50.

Dette syn er ændret af en fin undersøgelse fra Rajiv Agarwal ved Indiana University, publiceret i New England Journal of Medicine. Han gav chlorthalidon til patienter med avanceret kronisk nyresygdom i stedet for loop-diuretika og øgede doserne lidt. Han viste stærk effekt selv ved stadie fire sygdom.

For at opsummere: Hos patienter med kronisk nyresygdom er blodtrykket normalt volumen-drevet og salt-afhængigt.

Dr. David Ellison, MD: Vi understreger diuretika. Loop-diuretika er effektive, men thiazider, især chlorthalidon, bør overvejes som et godt alternativ.

En anden type patient, der har brug for specifikke diuretika, er dem med primære aldosteronproblemer, enten fra en tumor eller hyperplasi i binyrebarken. Her er det afgørende at blokere aldosteronets virkninger.

Spironolacton er standardbehandling. Eplerenon har færre bivirkninger, men er muligvis mindre effektivt.

Den tredje situation er resistent hypertension. Her virker spironolacton eller amilorid godt, uanset om der er hyperaldosteronisme.

Dr. David Ellison, MD: PATHWAY-studiet i Lancet undersøgte forskellige lægemidler hos patienter med resistent hypertension. Spironolacton eller amilorid, især spironolacton, var det mest effektive tillægsmedikament.

Data viser tydeligt, at man ikke behøver forhøjet aldosteron for at få effekt af spironolacton.

Dr. David Ellison, MD: Vi anbefaler at screene for primær aldosteronisme og behandle med spironolacton, hvis det findes. Selv uden det, bør man tilføje spironolacton ved svært kontrollerbart blodtryk. Det er meget effektivt.

En anden ny erkendelse er, at serumkalium er hovedregulator for den thiazidfølsomme natriumklorid-cotransporter. Transporteren blokeres af thiazider og reguleres af serumkalium.

Transporteren aktiveres, når serumkalium falder.

Dr. David Ellison, MD: Dette er vigtigt for kropslig kaliumbalance, men det kan bidrage til hypertension, når folk ikke får nok kalium, fordi det aktiverer transporteren og øger saltretention.

Det forklarer også, hvorfor thiazider kan miste effekt, hvis patienten får hypokaliæmi, fordi det aktiverer transporteren og modvirker virkningen. Derfor er det vigtigt at forebygge hypokaliæmi under thiazid-behandling.

Amilorid og spironolacton er effektive, ikke kun fordi de blokerer aldosteron og natriumkanaler, men også fordi de hæver kalium og hæmmer den thiazidfølsomme cotransporter. De blokerer således to transportører i nyrerne: natriumkanalen i samlerøret og cotransporteren i den distale tubulus.

Man får to for én, så at sige. Det er grunden til, at disse lægemidler er så effektive – på grund af deres duale virkning.

Derfor tilføjer vi dem ofte. Hvis nogen udvikler hypokaliæmi på thiazider, kan man tilføje en lille dosis spironolacton eller amilorid for at hæve kalium. Det er en effektiv tilgang til hypertension-behandling.