Polyfarmaci hos ældre: Årsager, risici og afmonteringsløsninger
Spring til afsnit
Risici ved polyfarmaci
Polyfarmaci defineres som når en patient tager fem eller flere lægemidler. Denne almindelige situation i ældreplejen medfører betydelige risici. Dr. Pier Mannucci, MD, fremhæver de primære farer, herunder en forhøjet risiko for lægemiddelinteraktioner og bivirkninger.
Patientens lægemiddelcompliance lider ofte under komplekse medicinregimer, som kan være overvældende. Dette fører til dårligere behandlingsresultater. Mest alvorligt er, at polyfarmaci er forbundet med øgede indlæggelsesrater og en højere generel dødelighed.
Hvorfor læger overordinerer
Grundårsagen til polyfarmaci er ikke ondsindet hensigt, men et systemisk svigt i behandlingskoordinationen. Dr. Pier Mannucci, MD, forklarer, at ældre patienter typisk har flere kroniske sygdomme. Hver sygdom håndteres ofte af en forskellig organspecifik specialist, såsom en kardiolog eller pulmonolog.
Disse specialister følger sygdomspecifikke retningslinjer, men integrerer ikke deres ordinationer med andre lægers. Dr. Pier Mannucci, MD, bemærker, at "ingen udfører integrationen." Denne fragmenterede tilgang betyder, at ingen enkelt læge ser patienten helhedsmæssigt, hvilket fører til en kaskade af ordinationer uden overordnet tilsyn.
Løsningen: Afmontering
Afmontering er den bevidste proces at gennemgå og afbryde unødvendig medicin. Evidensen støtter stærkt dens effektivitet. Dr. Pier Mannucci, MD, henviser til et israelsk studie, hvor medicin blev stoppet hos ældre patienter med en gennemsnitsalder på 82 år.
Resultaterne var slående. Kun 2% af patienterne havde behov for at genoptage de afbrudte lægemidler. Næsten 90% rapporterede en generel forbedring af deres helbred og trivsel. Dette viser, at mange lægemidler giver ringe gavn, mens de udgør en betydelig risiko.
Den italienske REPOSI-studie
Dr. Pier Mannucci, MD, ledte et større initiativ i Italien kaldet REPOSI-registret. Dette projekt forsynede læger med et gratis softwareværktøj kaldet INTERCheck for at identificere farlige lægemiddelinteraktioner. Målet var at advare læger om risici ved polyfarmaci og opmuntre til afmontering.
Resultaterne var betydningsfulde. Deltagende læger reducerede deres gennemsnitlige antal ordinationer fra seks til fire lægemidler per patient. Studien gjorde også ekstrem polyfarmaci på mere end ti lægemidler meget mindre hyppig. Dette initiativ, sponsoreret af Det Italienske Selskab for Intern Medicin, fungerer som en stærk model for andre sundhedssystemer.
Generalistlægens rolle
Løsningen på polyfarmaci kræver et skift i behandlingsfilosofien. Ansvaret tilfalder generalistlæger, der ser patienten som en hel person. Dr. Pier Mannucci, MD, identificerer tre nøgleroller: almen praksis-læger, internister og geriatere.
Disse læger besidder den brede viden, der er nødvendig for at vurdere fordele og ulemper ved en komplet medicinliste. De kan udføre den essentielle integration, som specialister ofte overser. Som Dr. Pier Mannucci, MD, bemærker i sin diskussion med Dr. Anton Titov, MD, er denne holistiske tilgang afgørende for patientsikkerhed og reduktion af spildfulde, skadelige ordinationspraksisser.
Fuld transskription
Dr. Anton Titov, MD: Ældre voksne får ofte ordineret mange lægemidler. Hvis en patient tager fem eller flere lægemidler, kaldes det polyfarmaci. Polyfarmaci fører til øget risiko for lægemiddelinteraktioner, bivirkninger og dårlig compliance hos patienter. Det fører også til en stigning i indlæggelsesrater og en forhøjet generel dødelighed.
Der er et israelsk studie, der kiggede på patienter, der i gennemsnit var 82 år gamle. De brugte i gennemsnit otte lægemidler, og herefter stoppede de cirka fire eller fem lægemidler. De opdagede, at kun 2% af de ældre patienter faktisk havde behov for at genoptage de afbrudte lægemidler. Næsten 90% af patienterne rapporterede en generel forbedring af deres helbred og trivsel.
Du ledte et større italiensk studie i over 10 år om polyfarmaci hos ældre patienter. Hvilke erfaringer har du gjort dig ved at studere polyfarmaci hos ældre patienter? Hvilke erfaringer kan folk over hele verden drage, især når det vedrører ældre patienter og polyfarmaci?
Dr. Pier Mannucci, MD: Du forklarede på en ufejlbarlig måde alt, så der er meget lidt, jeg kan tilføje. Jeg kan måske tilføje dette: Hvorfor er polyfarmaci så hyppigt? Hvorfor ordinerer mine kolleger så mange lægemidler? Hvad kan gøres for at forbedre systemet?
Selvom du allerede har tacklet problemet med polyfarmaci, ordinationen og dens effektivitet, har stop af polyfarmaci en positiv effekt på overlevelsen for alle mennesker.
Hvorfor ordinerer læger så mange lægemidler til ældre voksne? Dette er meget enkelt. Polyfarmaci sker, fordi ældre mennesker næsten uundgåeligt har flere sygdomme. Som en konsekvens af flere sygdomme ser ældre patienter meget ofte mange forskellige læger.
Hver enkelt er ekspert på forskellige organer, der er berørte. Ældre patienter ser en kardiolog—dette er et af de hyppigste problemer. De ser en pulmonolog for lungerne. De kan have fordøjelsesproblemer, så de ser en gastroenterolog.
Disse læger tenderer til at ordinere uafhængigt det lægemiddel, der anbefales i henhold til deres retningslinjer for en given sygdom. For eksempel ser en kardiolog en patient med hjerteinsufficiens eller hypertension, to af de hyppigere problemer, eller en patient med koronarsygdom. En pulmonolog ser en patient for KOL (kronisk obstruktiv lungesygdom) eller astma.
En gastroenterolog ser en patient, fordi de kan have problemer med gastritis, måske på grund af, at de tager mange lægemidler. Men alligevel kan gastritis også forekomme hos ældre patienter. Og så videre. Jeg kunne nævne nefrologer, reumatologer, lægemidler til behandling af arthritis. Det er meget hyppigt.
Problemet er, at læger følger deres retningslinjer uden integration. Ingen udfører integrationen. Med andre ord, at samle de terapeutiske indikationer fra kardiologi med andre områder.
Desværre er dette et af problemerne. Det er kun organorienteret. Ingen ser personen som en helhed. Det er et problem nu. Det er her, den globale læge kommer ind.
Hvem er de globale læger? De er almen praksis-læger, internister (jeg er en), og geriatere. Desværre sker det meget ofte, at folk går til nogen med det formål at integrere deres multiple lægemidler og se, hvad der virkelig er nødvendigt og hvad der ikke er farligt.
Som du nævnte, det problem du forklarede meget godt, er at lægemidlerne interagerer imellem dem. Som jeg sagde før, betyder et 'pharmakon' på græsk 'gift.' Det betyder også noget gavnligt; det betyder et 'lægemiddel.' Så det er et problem—manglen på integration, ordinationen på baggrund af retningslinjer for hver enkelt sygdom, uden at tage problemet som en helhed i betragtning.
De læger, der bør udføre denne integration, er dem, jeg nævnte: almen praksis-lægen, internisten og geriateren. Selvom det er muligt, at hver organspecialist bør være særligt opmærksom på, hvilke problemer de kan skabe ved at give lægemidler, der nogle gange interagerer.
Svaret er overordinationen af medicin, som du allerede nævnte. Afmontering betyder at gennemgå alle de forskellige lægemidler, patienterne tager. Det betyder at finde ud af, hvem der ordinerede medicin. Det betyder at evaluere ordinerede lægemidler på baggrund af viden, måske ikke så dyb for et specifikt organ, men på baggrund af generel bred viden hos denne generalistlæge.
Med udtrykket 'generalistlæge' mener jeg ikke noget nedsættende, men jeg mener noget positivt, som de har, og organspecialisten ikke har. Det er uundgåeligt, at du tenderer til at være i det øjeblik, hvor dit hovedproblem kan være hjertet eller lungerne eller mave-tarm-kanalen. Men problemerne bør ses som en helhed.
Afmontering, som du nævnte før, er meget vigtigt. Det var påviseligt, hvad du nævnte før, effekten af dette kliniske studie. Det forbliver meget præcist, og der er ikke behov for at gentage dens resultater.
Man skal udføre en god afmontering eller i det mindste gennemgang af lægemidlerne og vurdering af fordele og ulemper ved anvendt medicin. Man skal overveje risici for lægemiddelinteraktioner og omkostningerne ved mange lægemidler og risici for non-compliance.
Der kan være en situation, hvor man ikke tager de essentielle lægemidler. Eller man kan tage de lægemidler, der er essentielle, men man tager også lægemidler, som en protonpumpehæmmer, bare fordi man måske tager så mange lægemidler, at man har gastritis.
Så der er en ordinationskaskade, hvorved de multiple ordinationer forårsager andre sygdomme. Og man forstår ikke, at disse sygdomme bare er forårsaget af de lægemidler, man tager. De skyldes ikke noget, der rammer særligt gamle patienter.
Jeg kan give dig et eksempel på den handling, vi iværksatte på vores initiativ i 2008. Nu er det mere end ti år siden. Vi viste, at afdelingen for intern medicin, der brugte vores informationsregister for lægemiddelinteraktioner, og vi leverede også direkte dette system gratis til andre læger.
Læger kan se lægemiddelinteraktionen og også graden af interaktion mellem lægemidler. Vi har vist resultaterne af de læger, der fulgte registret og deltog i denne studie kaldet REPOSI (Registro POliterapie SIMI Società Italiana di Medicina Interna).
De forbedrede (reducerede) antallet af lægemidler, de ordinerede. De læger, der ordinerede regelmæssigt, fortsatte med at ordinere med en gennemsnitsrate i hele Italien. Så vi gik fra seks lægemidler ordineret i gennemsnit til fire lægemidler. Det er godt, men kunne være endnu færre lægemidler.
Men alligevel viser dette, at dette register er nyttigt. Leveringen af denne såkaldte INTERCheck software—du kan finde den på nettet—leveres gratis af Mario Negri Instituttet sammen med dette forskningshospital og Det Italienske Selskab for Intern Medicin, som er sponsor for dette register.
Dette gøres på frivillig basis; vi har ingen midler til det. Det gøres frivilligt. Så vi udover at publicere en masse artikler som bevis for afmontering, var det mest åbenlyse resultat at advare læger om de lægemiddelinteraktioner, der betyder noget.
Vi kiggede på reduktionen af det gennemsnitlige antal lægemidler brugt af læger i dette register. I gennemsnit blev det reduceret fra seks til fire lægemidler. Vi håber, at vi i det mindste undgik de mere end 10 lægemiddelordinationer, hvilket er meget hyppigt. Og vi så også, at polyfarmaci, som er mere end 10 lægemidler ordineret, er blevet mindre hyppig.
Så dette er, hvad vi har opnået. Heldigvis blev den italienske lægemiddelstyrelse opmærksom på vores indsats. Næste uge tager vi til Rom til et møde, hvor vi vil diskutere dette problem med polyfarmaci.
Det er vigtigt, at Sundhedsministeriet og Lægemiddelstyrelsen (IFA) er bekendt med dette arbejde. Det har også betydning for medicinomkostningerne, fordi meget af denne medicin bliver spildt. Den er ikke nyttig; den repræsenterer en omkostning for vores nationale sundhedsvæsen. Derudover er der en risiko for den enkelte borger.
Så det er, hvad jeg kan fortælle dig. Afmontering er svaret. Der er nogle retningslinjer for, hvordan det skal udføres. Du nævnte allerede resultatet. Som jeg sagde, er dette blot en øvelse, som forhåbentlig vil blive reproduceret i andre lande.
For eksempel overvejer de det i Spanien. Afmonteringsstudier har vist visse virkninger, hvilket allerede blev påvist i det israelske studie, du nævnte. Og i New Zealand, hvor afmontering også forekommer, er der flere læger, der er mere opmærksomme på dette problem.
Problemet er desværre, at der burde være større viden om polyfarmaci blandt organspecialister. De har en tendens til at fokusere udelukkende på det organ, de har ansvaret for. Og igen, det er noget, jeg måske er partisk omkring, som almenpraktiserende læge, der tror, jeg ved alt.
Men dette er et problem. Specialisering blev meget vigtig i 80'erne eller 70'erne i det forrige århundrede. Der var så megen fremskridt inden for medicinsk teknologi. Og selvfølgelig var det meget svært at følge med teknologiens udvikling, især for internister, almenpraktikere og geriatere.
Men meget ofte har specialister en tendens til at glemme, især de yngre, der ikke blev tilstrækkeligt trænet i almen medicin. De har en tendens til at fokusere for meget på teknologi og ikke at se patienten som en helhed. Og det er formentlig problemet.
Vi er selvfølgelig ikke det bedste eksempel, for som jeg sagde, havde selv det italienske selskab for intern medicin mange problemer, da vi startede vores register. Men i det mindste har vi vist, at der er en vis grad af forbedring.
Hvis man tackler problemet med polyfarmaci, så helliger man sig ikke kun til det. Jeg gør det selv. Jeg er ekspert i relativt enkel sygdom som blødningstilstand eller trombose. Derfor tænkte jeg i den sidste del af min karriere, på grund af befolkningens aldring og måske min egen alder, at man burde interessere sig for dette problem med polyfarmaci.
Dr. Anton Titov, MD: Tak. Nej, det er meget vigtigt, for tydeligvis, efterhånden som befolkningen ældes, og flere og flere specialister fokuserer på et bestemt organ, fortsætter polyfarmaci med at være et meget stort problem. Det skal tackles fra synspunktet af almenpraktikere, geriatere og internister, fordi det er dem, der virkelig kan trække i de rette snore.
