Risikostratificering og Behandlingsvalg ved Multipelt Myelom

Spring til afsnit

• Udviklingen af risikostratificering
• Nuværende cytogenetiske risikokriterier
• ISS-stadieringssystemet
• Revideret ISS-stadiering
• Nye genomiske teknologier
• Behandlingsimplikationer af risiko
• Fuld transskription

Udviklingen af risikostratificering

Risikostratificering ved multipelt myelom har gennemgået en betydelig udvikling. Ifølge dr. Nikhil Munshi, MD, støttede man sig tidligere på Durie-Salmon-systemet. Indførelsen af nye kemoterapeutiske lægemidler og transplantationsprocedurer ændrede fokus for risikovurdering. Sletning af kromosom 13 blev en afgørende markør i denne periode. Nutidens behandlingsfremskridt har nu identificeret nye genomiske træk, der giver en mere præcis vurdering af patientrisiko.

Nuværende cytogenetiske risikokriterier

Nuværende risikostratificering ved multipelt myelom fokuserer på specifikke kromosomale abnormaliteter. Dr. Nikhil Munshi, MD, peger på, at translocationer, der involverer kromosom 14 med kromosom 4, 16 eller 20, betragtes som højrisikotræk. Amplifikation af kromosom 1q er også fremstået som en væsentlig højrisikomarkør. Forskningen undersøger yderligere potentielle risikofaktorer som 1p-sletning. Disse cytogenetiske abnormaliteter hjælper onkologer med at identificere patienter med en mere aggressiv sygdomsbiologi.

ISS-stadieringssystemet

International Staging System (ISS) tilbyder et globalt tilgængeligt værktøj til risikovurdering. Dr. Nikhil Munshi, MD, understreger, at ISS-stadiering kun kræver to enkle blodprøver. Serumalbumin og serum beta-2-microglobulin-niveauer danner grundlag for stadieringen. ISS-stadie 1 og 2 indikerer multipelt myelom med en bedre prognose. ISS-stadie 3 identificerer patienter med en mere aggressiv sygdom, der kræver intensive behandlingsstrategier.

Revideret ISS-stadiering

Det reviderede International Staging System (R-ISS) kombinerer cytogenetiske og laboratoriedata. Dr. Nikhil Munshi, MD, forklarer, hvordan R-ISS integrerer ISS-stadiering med cytogenetiske risikofaktorer. Denne helhedsorienterede tilgang skaber en mere præcis prognostisk model. Patienter med R-ISS-stadie 3 har signifikant dårligere udfald trods moderne behandlinger. Dette stadieringssystem repræsenterer den nuværende standard for risikostratificering ved multipelt myelom på globalt plan.

Nye genomiske teknologier

Avancerede genomiske teknologier er ved at revolutionere risikovurdering ved multipelt myelom. Dr. Nikhil Munshi, MD, fremhæver, at helegenomsekventering er blevet hurtigere og mere overkommelig. Hvad der engang tog uger og tusindvis af dollars, kan nu gøres på få dage til lavere omkostninger. Forskere undersøger mutationsbyrde og klonal heterogenitet som prognostiske indikatorer. En mere heterogen sygdom synes at korrelere med en dårligere prognose ved multipelt myelom.

Behandlingsimplikationer af risikostratificering

Risikostratificering påvirker direkte beslutninger om behandling af multipelt myelom. Dr. Nikhil Munshi, MD, forklarer, at højrisikopatienter får mere aggressive behandlinger. Intensiteten og varigheden af behandlingen tilpasses baseret på den enkeltes risikoprofil. Nye lægemidler som bortezomib har forbedret udfaldet for visse højrisikogrupper. Standardrisikopatienter kan modtage mindre intensive behandlingsforløb for at minimere toksicitet, mens effektiviteten opretholdes.

Fuld transskription

Dr. Nikhil Munshi, MD: Præcisionsmedicin lærer os, at hver kræftpatient er unik, og multipelt myelom er en heterogen sygdom. Korrekt risikostratificering for hver patient med multipelt myelom er afgørende for at vælge den bedste terapi og opnå den bedst mulige prognose.

Dr. Anton Titov, MD: Hvad er de centrale risici, stratificeringskriterier og udfordringer ved multipelt myelom?

Dr. Nikhil Munshi, MD: Det er et komplekst, men vigtigt spørgsmål. Risikostratificeringskriterierne har eksisteret længe; vi brugte tidligere Durie-Salmon-systemet. Over tid, efterhånden som nye behandlinger blev udviklet – dengang nye kemoterapeutiske lægemidler – begyndte vi at anvende transplantation. Så blev Durie-Salmon-systemet mindre afgørende, og fokus skiftede til fx kromosom 13-sletning.

Med de nye lægemidler har vi nye træk, der bestemmer risikostratificeringen. I øjeblikket er de relevante træk fx patienter med myelom, der har translocationer, der involverer kromosom 14 med kromosom 4, 16 eller 20. For nylig er amplifikation af kromosom 1q også blevet vigtig.

Der er andre træk under undersøgelse i forskningsmiljøet, som 1p-sletning, som vi fortsat studerer. Udviklingen inden for risikostratificering viser, at efterhånden som vi identificerer risikofaktorer, opstår der nye lægemidler, der virker godt mod de højere risikosygdomme. Disse træk bliver mindre betydningsfulde, mens nye træk identificeres.

For eksempel var t(4;14)-myelom en meget højrisikosygdom. Med lægemidler som bortezomib og andre er vi nu i stand til delvist at modvirke risikoen forbundet med denne translocation. Den tilhører stadig højrisikogruppen, men patienterne klarer sig bedre end før.

Samtidig er 1q blevet mere fremtrædende. Denne stratificering foretages ved at analysere kromosomalt indhold – det er én metode. Den anden risikostratificering, der anvendes, er ISS-stadieringssystemet, som kan anvendes over hele verden med minimal teknologi ved at måle serumalbumin og serum beta-2-microglobulin i blodet.

To meget enkle blodprøver afslører, om patienten er i ISS-stadie et eller to, som er bedre stadier, eller stadie tre, som er mere aggressivt. Vi har kombineret ISS-stadiet med det cytogenetiske stadie til det reviderede ISS. Patienter i stadie tre klarer sig ikke lige så godt.

Dette er standard i dag; det er, hvad alle bruger. Vi mødes jævnligt for at genvurdere og tilpasse os nye fremskridt. Med nyere teknologi har vi mulighed for at udføre helegenomsekventering.

For at sætte det i perspektiv: for 10–15 år siden tog det uger eller måneder at sekventere og kostede tusindvis af dollars. I dag kan vi udføre helegenomsekventering på under en uge, nogle gange på tre dage; vi får resultaterne med det samme, og det er meget billigere.

Disse fremskridt begynder at blive implementeret i praksis. Det er stadig under forskning, men vi begynder at anvende det, hvor antallet af mutationer har betydning. Meget vigtigt er den klonale heterogenitet, vi tidligere har talt om – vi begynder at tro, at jo mere heterogen sygdommen er, desto værre er prognosen.

Vi begynder at definere sådanne genomiske parametre for at genstratificere patienter. For højrisikopatienter kan vi også tage højere risici i behandlingen, hvilket betyder, at vi anvender mere aggressive behandlinger og længere behandlingsforløb. For standardrisiko- eller lavrisikopatienter kan vi anvende standardbehandling.