Mekanisk eller biologisk aortaklap: Hvordan vælger man den rigtige løsning?

Aortaklapudskiftning er en livreddende operation for patienter med klapsygdom. Valget mellem en mekanisk klap og en biologisk (vævs)klap er dog afgørende—især for ældre patienter. I dette ekspertinterview forklarer den anerkendte hjertekirurg Dr. Jürgen Ennker, MD, hvordan antikoagulationsrisici, patientens alder og nyere kirurgiske teknikker påvirker valget af klap i moderne hjertekirurgi.

Spring til afsnit

• Hvorfor mekaniske klapper medfører langsigtede risici
• Fremkomsten af biologiske klapper hos ældre—og yngre—patienter
• Acetylsalicylsyre i stedet for antikoagulation: Et sikrere alternativ
• Hvad sker der, hvis en vævsklap svigter?
• Stærkt patientmedbestemmelse i klapvalget
• Fuld transskription

Hvorfor mekaniske klapper medfører langsigtede risici

Mekaniske aortaklapper varer hele livet, men kræver livslang antikoagulationsbehandling. Det udgør en alvorlig risiko for ældre patienter, som er mere udsatte for fald, blødningskomplikationer og fejl i medicinindtagelsen. Ifølge Dr. Ennker kan en mekanisk klap trombosere, hvis patienten glemmer medicinen eller har ustabile INR-niveauer—en akut tilstand, der kan føre til slagtilfælde eller død.

Den årlige komplikationsrate ved antikoagulation er estimeret til 0,7–1%, hvilket over et årti akkumulerer til en risiko på 7–10%. Disse tal har fået mange hjertehold—herunder Dr. Ennkers—til at begrænse brugen af mekaniske klapper markant over de sidste 20 år.

Fremkomsten af biologiske klapper hos ældre—og yngre—patienter

Dr. Ennker beskriver en stor praksisændring på sin afdeling: Fra at implantere 90% mekaniske klapper for 20 år siden til nu at foretrække biologiske vævsklapper i de fleste tilfælde. Biologiske klapper som Medtronic Freestyle kræver ikke antikoagulation og er fremstillet af svine- eller kovæv.

Tidligere var biologiske klapper forbeholdt patienter over 70 på grund af begrænset levetid. Men moderne kirurgi og forbedret reoperationssikkerhed gør det nu muligt at implantere dem hos yngre patienter, selv i 50'erne. Hvis klappen svigter efter 10–15 år, har patienten levet år uden blodfortyndende medicin—og reoperation er nu sikrere end nogensinde.

Acetylsalicylsyre i stedet for antikoagulation: Et sikrere alternativ

Modtagere af biologiske klapper tager typisk kun 100 mg acetylsalicylsyre dagligt. Denne lavdosis anbefales allerede bredt til personer over 50 for at forebygge hjerteanfald og slagtilfælde. Den medfører en langt lavere blødningsrisiko end warfarin eller andre antikoagulantia, som bruges med mekaniske klapper.

Hvad sker der, hvis en vævsklap svigter?

Biologiske klapper kan svigte efter et årti eller mere, men svigten er som regel gradvis og ikke-akut. En revnet klapsegl kan give åndenød og symptomer på hjertesvigt, men der er tid til at planlægge en sikker, planlagt reoperation eller TAVI (Transkateter Aortaklapimplantation).

Det giver patienterne fleksibilitet: Som 70- eller 75-årig kan de vælge en ny operation eller en kateterbaseret intervention i stedet for at forpligte sig til antikoagulation fra starten.

Stærkt patientmedbestemmelse i klapvalget

Dr. Ennker understreger, at patienter skal være velinformerede og aktivt deltage i valget af klap. Selvom mekaniske klapper muligvis stadig er velegnede til nogle yngre patienter, tilbyder vævsklapper fordele i sikkerhed og livsstil. Patienterne skal overveje:

• Vil de tage blodfortyndende medicin hver dag resten af livet?
• Eller foretrækker de muligheden for en reoperation om 10–15 år?

Patientens præferencer, livsstil, alder og risikoprofil vejleder valget—og ifølge Dr. Ennkers erfaring foretrækker de fleste i dag biologiske klapper.

Fuld transskription

Dr. Anton Titov, MD: Aortaklapudskiftning med en mekanisk klap kræver antikoagulationsbehandling. Brug af blodfortyndende medicin er særligt risikabelt for ældre, som har større sandsynlighed for fald. De har undersøgt risiciene ved mekaniske og vævsbaserede aortaklapper. Hvordan foretager De aortaklapudskiftning? Hvilke faktorer påvirker Deres valg mellem en vævsbaseret eller mekanisk aortaklap? Hvordan vælger man den bedste type til udskiftning, især hos ældre patienter?

Dr. Jürgen Ennker, MD: Ja, det er et meget vigtigt emne. For tyve år siden på vores afdeling implanterede vi over 90% mekaniske klapper. Nu er det stort set omvendt. Hvorfor? Risicien ved antikoagulation er blødning, cerebral infarkt, emboli. Hvis patienten ikke tager medicinen korrekt, kan klappen trombosere. Det er en akut situation, fordi klappen bliver blokeret. Patienter risikerer embolier fra trombotisk materiale. Nogle patienter kan ikke tage deres medicin korrekt, hvilket medfører en årlig komplikationsrisiko på 0,7–1%. Over 10 år bliver det til 7–10% risiko for aortaklap-trombose.

Derfor anvender vi i dag oftere biologiske aortaklapper. Med en Medtronic Freestyle-klap eller andre biologiske modeller er oral antikoagulation ikke nødvendig. Disse patienter tager kun 100 mg acetylsalicylsyre dagligt. Acetylsalicylsyre anbefales også til patienter over 50 år. Det er en relativt lav dosis.

Dr. Anton Titov, MD: Det er en meget lav dosis. Jeg tager det selv, fordi jeg er over 50. Ifølge artikler i The New England Journal of Medicine reducerer det risikoen for cerebral infarkt og hjerteanfald.

Dr. Jürgen Ennker, MD: Tilbage til aortaklapper: Tidligere fik kun patienter over 70 biologiske klapper, fordi man antog, at klappen ville holde længere end patientens forventede levetid. Kirurger og patienter var bange for reoperationer. I dag er reoperation ikke lige så risikabelt. Vi implanterer biologiske klapper også hos patienter i 50'erne. Hvis klappen svigter efter 10–15 år, har patienten haft mange år uden oral antikoagulation uden problemer. Så ser vi, hvordan teknologien udvikler sig. For en 65-årig er reoperation ikke det store problem, som det engang var. Gentagen operation bør have samme risiko og dødelighed som den første—omkring 1–2%, i hvert fald under 3%. Patienter undgår dermed de procentvise komplikationer, som oral antikoagulation ville medføre. Derfor bruger vi biologiske klapper hos yngre patienter og venter ikke, til de er 70.

Dr. Anton Titov, MD: Hvad sker der, hvis en biologisk klap svigter? Som regel revner en klapsegl, hvilket fører til hjertesvigt og åndenød. Men det er ikke akut; det behøver ikke opereres samme dag på grund af risiko for emboli eller trombose. Så patienten med en vævsklap har mere tid til en planlagt operation.

Dr. Jürgen Ennker, MD: Netop. Patienterne kan træffe en beslutning.

Dr. Anton Titov, MD: Vil de have en ny operation? Hvis de er 70 eller 75, vil de så have en transkateter aortaklapimplantation? Der er mere tid til overvejelse. Så i Deres hænder ser det ud til, at vævsbaserede aortaklapper vinder frem. Der er bredere anvendelse i yngre aldre for svine- eller koaortaklapper.

Dr. Jürgen Ennker, MD: Ja, men nogle publikationer anfører, at mekaniske klapper også kan være egnede i yngre aldre. Så vi bør informere patienterne og lade dem træffe deres eget valg.

Dr. Anton Titov, MD: Vil de tage oral antikoagulation hver dag? Eller vil de vente og se, hvad der sker med deres biologiske klap uden antikoagulation?