Valg af det rette thiaziddiuretikum til behandling af hypertension

Spring til afsnit

• Sammenligning af thiaziddiuretika
• Klinisk evidens ved hypertension
• Geografiske forskrivningsmønstre
• Håndtering af bivirkninger ved diuretika
• Behandling af hypertension hos ældre
• Fremtidige forskningsretninger
• Fuld transskription

Sammenligning af thiaziddiuretika

Dr. David Ellison, MD, forklarer de væsentlige forskelle mellem klassiske og nyere thiaziddiuretika til behandling af hypertension. Han bemærker, at hydrochlorothiazid repræsenterer det klassiske thiaziddiuretikum, mens chlorthalidon og indapamid betragtes som nyere thiazidlignende diuretika. Dr. Ellison påpeger, at der findes få direkte sammenligningsstudier mellem disse lægemidler, hvilket fører til en vedvarende debat blandt hypertensionsspecialister om, hvilket lægemiddel der giver bedst blodtrykskontrol med færrest bivirkninger.

Klinisk evidens ved hypertension

Dr. David Ellison, MD, gennemgår den kliniske evidens, der understøtter forskellige thiaziddiuretika. Han henviser til HYVET-studiet (Hypertension in the Very Elderly Trial), som viste, at indapamid effektivt reducerede risikoen for apopleksi og andre uønskede kardiovaskulære hændelser. Dr. Ellison nævner også, at chlorthalidon har vist sig effektivt i større hypertensionsstudier. Han understreger, at selvom indirekte evidens tyder på, at chlorthalidon kan være mere effektivt end hydrochlorothiazid, mangler der endnu definitive randomiserede kontrollerede studier, der direkte sammenligner disse lægemidler.

Geografiske forskrivningsmønstre

Dr. David Ellison, MD, fremhæver interessante geografiske variationer i forskrivningspraksis for thiaziddiuretika. I USA vælger læger typisk mellem hydrochlorothiazid og chlorthalidon, hvor chlorthalidon ofte foretrækkes som det langtidsvirkende alternativ. I modsætning hertil foreskriver europæiske lande hyppigere indapamid til behandling af hypertension. Dr. Ellison bemærker, at disse regionale præferencer har udviklet sig uden klar evidens for, at ét lægemiddel er overlegent et andet, hvilket afspejler praksismønstre snarere end evidensbaserede forskelle.

Håndtering af bivirkninger ved diuretika

Dr. David Ellison, MD, deler sin kliniske tilgang til håndtering af bivirkninger ved thiaziddiuretika, især hypokaliæmi (lavt kaliumniveau). Han anbefaler en kost med højt kaliumindhold for patienter, der tager thiaziddiuretika, for at forebygge kaliumdepletion. Hvis kosttilskud viser sig utilstrækkelige, foreslår dr. Ellison at tilføje kaliumbesparende diuretika som spironolakton eller triamteren til behandlingsregimet. Denne proaktive strategi hjælper med at opretholde elektrolytbalancen samtidig med, at blodtrykskontrol opnås.

Behandling af hypertension hos ældre

Dr. David Ellison, MD, adresserer specifikke overvejelser ved behandling af hypertension hos ældre patienter med thiaziddiuretika. Han bemærker, at ortostatisk hypotension (blodtryksfald ved oprejst stilling) udgør en særlig bekymring i denne population. Klinisk evidens indikerer imidlertid, at thiaziddiuretika ikke forårsager mere synkope (besvimelse) end andre klasser af antihypertensiva. Dr. Ellison understreger, at ældre patienter tydeligt drager fordel af thiaziddiuretikabehandling, når den administreres korrekt, på trods af disse potentielle bivirkningsbekymringer.

Fremtidige forskningsretninger

Dr. David Ellison, MD, drøfter igangværende forskning, som muligvis endeligt vil afgøre thiaziddiuretikadebatten. Han nævner et randomiseret kontrolleret studie, der i øjeblikket er igang med støtte fra Veterans Affairs, som sigter mod at levere definitiv evidens ved at sammenligne forskellige diuretikaklasser. Både dr. Anton Titov, MD og dr. Ellison udtrykker interesse for disse resultater, som kunne etablere klare retningslinjer for valg af thiaziddiuretikum i hypertensionsbehandling. Denne forskning repræsenterer et afgørende skridt mod evidensbaseret beslutningstagning i antihypertensiv behandling.

Fuld transskription

Dr. Anton Titov, MD: Hvordan sammenligner man klassiske thiaziddiuretika som hydrochlorothiazid med nyere thiazidlignende diuretika, for eksempel chlorthalidon, indapamid, metolazon til behandling af hypertension? Især hos ældre patienter har der været nogle afgørende kliniske studier i den henseende.

Dr. David Ellison, MD: Jeg mener, at vi ikke rigtig har særlig gode randomiserede studier, randomiserede kontrollerede studier, som betragtes som guldkornet, der sammenligner forskellige klasser af diuretika. Der er meget indirekte evidens for, at chlorthalidon er mere effektivt som et antihypertensivt lægemiddel end hydrochlorothiazid. Men jeg vil sige, at det er meget indirekte.

Nogle studier har antydet, at chlorthalidon faktisk kan have overskydende bivirkninger og komplikationer. Så debatten fortsætter om, hvilken diuretikaklasse der er bedst.

Jeg må sige, at vi i USA typisk bruger chlorthalidon som vores langtidsvirkende thiazider. I Europa bruger de mere indapamid. Jeg har ærligt talt aldrig brugt indapamid. Det er et mærkeligt, geografisk specifikt adfærdsmønster, men for os i USA er det enten hydrochlorothiazid eller chlorthalidon.

Der er et randomiseret kontrolleret studie igang, sponsoreret af VA, som netop har til formål at besvare det spørgsmål endeligt. Jeg er meget spændt på at se disse resultater. Mange af os har troet, at chlorthalidon var et godt lægemiddel, men folk har igen rejst bekymring om brugen af chlorthalidon. Så jeg tror, vi gerne vil afgøre det en gang for alle.

Du nævnte hypertension hos ældre. Der blev udført mange store studier. CHEP-studiet testede chlorthalidon. HYVET-studiet testede indapamid. HYVET står for Hypertension Treatment in the Very Elderly. Det viste, at chlorthalidon og indapamid effektivt reducerede risikoen for apopleksi og andre uønskede effekter.

Der er sandsynligvis ikke grund til bekymring ved brug af chlorthalidon. Min egen overbevisning, min egen praksis er, at disse lægemidler er fremragende, men jeg foretrækker at undgå, at folk får hypokaliæmi. Jeg bruger chlorthalidon, men jeg forsøger at undgå hypokaliæmi ved at sikre, at de følger en kost med højt kaliumindhold.

Og derefter, hvis nødvendigt, tilføje et kaliumbesparende diuretikum som spironolakton eller triamteren. Omvendt, hvis der er en anden indikation som nyresygdom, ville vi typisk starte med en ACE-hæmmer eller angiotensinreceptorblokker. Men jeg er ikke bange for at bruge et thiazidtype diuretikum, typisk chlorthalidon, hos mine ældre patienter.

Jeg mener, der er klar evidens for, at ældre drager fordel af denne lægemiddelklasse. Så jeg ser dem ikke som væsentligt forskellige fra andre.

Selvfølgelig er bekymringen hos ældre ofte ortostatisk hypotension. I klinikken i går talte vi om en ældre patient, der havde det problem. Det er et vanskeligt problem. Og der bekymrer jeg mig tendensielt om de vasodilaterende lægemidler.

Men igen viser data fra brugen af thiazider, at de ikke har tendens til at forårsage mere synkope end andre lægemiddelklasser. Og derfor undgår jeg dem ikke hos disse patienter.

Dr. Anton Titov, MD: Jeg mente netop HYVET-klinikstudiet, hypertension hos meget ældre, hvor jeg tror, indapamid blev testet. Og det bruges i høj grad i Europa og Israel.

Dr. David Ellison, MD: Ja, og jeg startede med at sige chlorthalidon, men det var sandsynligvis indapamid. Jeg betragter indapamid og chlorthalidon som temmelig udskiftelige. Men jeg tror ikke, de nogensinde er blevet direkte sammenlignet head-to-head. Så det er en interessant tanke.

Og jeg tror ikke, at nogen af vores formularer indeholder indapamid i dette land. Vi har simpelthen ikke det valg. Og det tænker jeg tendensielt ikke over.