Optimal behandling af hypertension med diuretika, ACE-hæmmere, ARB og calciumkanalblokkere

Spring til afsnit

• Førstevalgsmedicin mod hypertension
• ACE-hæmmere og ARB
• Calciumkanalblokkere
• Fordele ved kombinationsbehandling
• Individualiseret behandlingstilgang
• Fuld transskription

Førstevalgsmedicin mod hypertension

Dr. David Ellison, MD, gennemgår udviklingen i førstevalgsbehandling af hypertension. I årtier var diuretika standardbehandlingen. Ifølge nye retningslinjer er ACE-hæmmere, angiotensinreceptorblokkere (ARB) og calciumkanalblokkere nu i centrum. Dr. Ellison refererer til det afgørende ALLHAT-studie, der sammenlignede disse lægemiddelklasser. Studiet viste, at thiaziddiuretika, ACE-hæmmere og calciumkanalblokkere var omtrent lige effektive til at sænke blodtrykket.

Thiaziddiuretika viste en specifik fordel i forebyggelse af hjerteinsufficiens. Dr. Anton Titov, MD, uddyber disse resultater med Dr. David Ellison, MD, som bekræfter, at valget af førstevalgsmedicin ofte afhænger af patientens specifikke kliniske situation.

ACE-hæmmere og ARB

ACE-hæmmere og ARB vælges ofte som initial behandling af hypertension. Dr. David Ellison, MD, forklarer, at deres virkningsmekanisme involverer reduktion af aldosteronniveauer. Aldosteron kan have uønskede effekter på kroppen uafhængigt af blodtrykket. Disse lægemidler tilbyder særlig nyrebeskyttelse for patienter med hypertension.

De ændrer nyreperfusionen og sænker blodtrykket inde i nyrerne. Alle nyere kliniske retningslinjer anbefaler ACE-hæmmere eller ARB som førstevalg, især ved nyresygdom. Dr. Anton Titov, MD, og Dr. Ellison diskuterer deres centrale rolle i moderne hypertensionbehandling.

Calciumkanalblokkere

Calciumkanalblokkere er en anden fremragende klasse af førstevalgsmedicin mod hypertension. Dr. David Ellison, MD, bemærker, at store randomiserede kontrollerede studier viser, at de forbedrer langsigtede resultater. Både calciumkanalblokkere og diuretika har vist sig at reducere antallet af slagtilfælde og forlænge livet. Disse lægemidler kan dog have specifikke bivirkninger, der kræver håndtering.

Et almindeligt problem er perifert ødem, som kan være generende for patienter. Dr. David Ellison, MD, fremhæver også en nyrerelateret overvejelse: Calciumblokkere åbner blodkarrene til nyrerne, hvilket potentielt kan øge det glomerulære tryk. Denne effekt er modsat af, hvad ACE-hæmmere og ARB gør, og kan hos nogle patienter medføre forværring af nyresygdom.

Fordele ved kombinationsbehandling

De fleste patienter med vedvarende hypertension vil kræve behandling med mere end en medicinklasse. Dr. David Ellison, MD, understreger, at kombinationsbehandling anvendes næsten dagligt i klinisk praksis. Han nævner et signifikant forsøg, der sammenlignede en kvartdosis kombination af fire forskellige antihypertensive lægemidler med en enkelt maksimal dosis af et lægemiddel.

Den lavdosis, flermedicins tilgang var lige så effektiv til at kontrollere blodtrykket. Afgørende var, at bivirkningerne var færre med de små doser af fire lægemidler end med en høj dosis af et enkelt lægemiddel. Denne strategi muliggør effektiv hypertensionkontrol samtidig med, at bivirkninger minimeres.

Individualiseret behandlingstilgang

Dr. David Ellison, MD, pointerer, at mange debatter om det bedste førstevalgslægemiddel er aftaget. Konsensus er nu, at effektiv blodtrykskontrol er det primære mål. Om man starter med et diuretikum, calciumblokker, ACE-hæmmer eller ARB er mindre vigtigt end at opnå et lavere blodtryk. Der er specifikke kliniske situationer, hvor et lægemiddel klart er at foretrække.

Dr. David Ellison, MD, konkluderer, at behandlingen skal være overkommelig, effektiv og fri for signifikante bivirkninger. Dr. Anton Titov, MD, diskuterer, hvordan alle disse medicinklasser nu er relativt billige. Dette giver læger mulighed for at skræddersy en behandlingsplan, som patienten kan tolerere på lang sigt – den ultimative nøgle til succes i behandling af hypertension.

Fuld transskription

Dr. Anton Titov, MD: Diuretika var i årtier solide førstevalg til behandling af hypertension. I de seneste år er ACE-hæmmere, angiotensinreceptorblokkere (ARB) og calciumkanalblokkere dog blevet fremhævet som førstevalg. Hvordan anvendes diuretika optimalt i dag, og hvordan kombineres de korrekt med andre medicinklasser til behandling af hypertension?

Dr. David Ellison, MD: I mange år har der været heftige debatter i litteraturen – og i den populære presse – om, hvilken type diuretikum der var bedst som førstevalg mod hypertension. Mange af os mener, at de bedste data stadig kommer fra ALLHAT-studiet, som sammenlignede en ACE-hæmmer, en calciumblokker og et thiaziddiuretikum som førstevalg.

Alle var omtrent lige gode til at sænke blodtrykket. Thiaziddiuretika havde den fordel, at de syntes at forebygge hjerteinsufficiens. Men det er klart, at vi i andre situationer ville starte med et andet lægemiddel. De to andre, vi ofte vælger, er en ACE-hæmmer eller en angiotensinreceptorblokker.

Som nævnt mener vi, at aldosteron kan have uønskede effekter uafhængigt af blodtrykket. Ofte ønsker vi at reducere aldosteronniveauerne, og både ACE-hæmmere og angiotensinreceptorblokkere kan gøre dette. Derudover har de en særlig effekt, der beskytter nyrerne mod højt blodtryk.

De ændrer nyreperfusionen og sænker blodtrykket i nyrerne såvel som i hele kroppen.

Dr. David Ellison, MD: Så hos personer med nyreproblemer er disse klart førstevalg, hvis der er nyresygdom til stede. Alle nyere retningslinjer anbefaler ACE-hæmmere eller ARB som førstevalg. Når det er sagt, er calciumblokkere også fremragende. Store randomiserede kontrollerede studier viser, at de forbedrer langsigtede udfald.

Calciumblokkere og diuretika har begge vist sig at reducere antallet af slagtilfælde og forlænge livet. Der er sandsynligvis færre data for ACE-hæmmere og ARB ved almindelig hypertension. Jeg tror ikke, det er fordi de ikke er gode lægemidler – der er bare færre data.

Men calciumblokkere er også fremragende. De har deres egne bivirkninger, herunder tendens til at forårsage ødem, som kan være generende. Som nyrelæge bekymrer vi os også en smule, fordi de har tendens til at gøre det modsatte med nyreblodgennemstrømningen end ACE-hæmmere og ARB.

Calciumblokkere åbner blodkarrene til nyrerne og kan øge det glomerulære blodtryk.

Dr. David Ellison, MD: Så i nogle situationer kan dette medføre forværring af nyresygdom. Faktisk kombinerer vi næsten alle disse lægemidler hver dag. De fleste patienter med vedvarende hypertension vil have brug for mere end en medicinklasse. Der er et meget godt forsøg, der kombinerede kvartdosis af fire forskellige antihypertensive lægemidler og sammenlignede med en enkelt maksimal dosis.

Det viste, at 'lav dosis, flere lægemidler'-tilgangen var lige så effektiv. Men bivirkningerne var færre med de små doser af fire lægemidler end med en høj dosis af et enkelt. De fleste patienter med hypertension vil have brug for kombinationsbehandling.

Vi bruger alle tre medicinklasser hele tiden. Mange debatter om, hvilket lægemiddel der skal bruges, er aftaget. Om du starter med et diuretikum, en calciumblokker, en ACE-hæmmer eller ARB, er det ikke så vigtigt som at få blodtrykket ned.

Dr. David Ellison, MD: Så konsensus er, at det virkelig handler om at få blodtrykket ned. Der er visse situationer, hvor det ene eller andet lægemiddel klart er at foretrække. Men i de fleste tilfælde må dit primære mål være at kontrollere blodtrykket med det, patienten kan tolerere.

Jeg vil også sige, at alle disse medicinklasser nu er ret billige.

Dr. David Ellison, MD: Så vi bør kunne give patienten en behandling, der er overkommelig, effektiv og fri for bivirkninger. Det er, hvor jeg er lige nu.