Behandling af bivirkninger ved mineralokortikoidreceptorantagonister ved hypertension og nyresygdom

Spring til afsnit

• Risiko for hyperkaliæmi med MRA'er
• Spironolactonmetabolitter og nyresygdom
• Håndtering af forhøjede kaliumværdier
• Østrogene bivirkninger af MRA'er
• Højdosisovervejelser i særlige tilstande
• Nyt lægemiddel Finerenone til nyresygdom
• Fuld transskription

Risiko for hyperkaliæmi med MRA'er

Mineralokortikoidreceptorantagonister (MRA'er) som spironolacton og eplerenon øger risikoen markant for hyperkaliæmi, dvs. forhøjede kaliumværdier i blodet. Ifølge dr. David Ellison, MD, er dette den primære bekymring ved disse lægemidler. Risikoen er særlig forhøjet hos patienter med eksisterende nyresygdom. Hyperkaliæmirisikoen forstærkes yderligere, når MRA'er kombineres med ACE-hæmmere eller angiotensinreceptorblokkere (ARB'er), som er almindeligt anvendte lægemidler ved hjerte- og nyresygdomme.

Spironolactonmetabolitter og nyresygdom

Dr. David Ellison, MD, påpeger en afgørende farmakologisk forskel mellem spironolacton og eplerenon. De aktive hæmmere af mineralokortikoidreceptoren er ikke spironolacton selv, men dets metabolitter. Hos patienter med normal nyrefunktion ophober disse metabolitter sig ikke til problematiske niveauer. Hos patienter med nyresygdom kan de derimod nå høje koncentrationer, hvilket fører til en potent og langvarig blokering af receptoren.

Dr. David Ellison, MD, forklarer, at denne metabolitophobning gør hyperkaliæmi særlig vanskelig at behandle hos nyresygepatienter, der får spironolacton. Den hyperkaliæmiske effekt kan vare op til en uge, fordi de aktive metabolitter forbliver i kroppen. Denne langvarige aktivitet er ikke et problem med eplerenon, hvilket teoretisk gør det til et sikrere valg, selvom det kan være lidt mindre effektivt i visse kliniske situationer.

Håndtering af forhøjede kaliumværdier

Når en patient på MRA udvikler hyperkaliæmi, er målet at kontrollere kaliumniveauet, samtidig med at den gavnlige medicinering opretholdes. Dr. David Ellison, MD, beskriver flere kliniske strategier. En tilgang er at øge dosis af sløjfedemidler, hvis patienten er volumenoverbelastet, da disse lægemidler fremmer kaliumudskillelse. En anden moderne strategi er at anvende nye orale kaliumbindermidler.

Disse kaliumbindere virker i tarmen ved at forhindre optagelse af kalium fra kosten til blodbanen. Ifølge dr. David Ellison, MD, giver brugen af disse bindere læger mulighed for at fortsætte spironolacton- eller eplerenonbehandlingen, samtidig med at man forebygger udvikling af alvorlig, farlig hyperkaliæmi, især hos højrisikopatienter med hjerte- eller nyreinsufficiens.

Østrogene bivirkninger af MRA'er

Ud over hyperkaliæmi kan mineralokortikoidreceptorantagonister forårsage østrogene bivirkninger på grund af strukturelle ligheder mellem steroidehormoner. Dr. David Ellison, MD, påpeger, at spironolacton kan binde til østrogenreceptorer, hvilket kan føre til komplikationer som gynekomasti (brystforstørrelse hos mænd) og menstruationsuregelmæssigheder hos kvinder. Disse bivirkninger kan være generende for patienterne og påvirke lægemiddeloverholdelsen.

Disse østrogene effekter er dosisafhængige. De er mindre hyppige ved de lavere doser (25-50 mg), der typisk anvendes ved hjerteinsufficiens, men forekommer hyppigere ved højere doser. Vigtigt er, at dr. Ellison fremhæver, at eplerenon er en mere specifik mineralokortikoidreceptorblokker og ikke forårsager disse østrogene bivirkninger, hvilket er en afgørende klinisk fordel for berørte patienter.

Højdosisovervejelser i særlige tilstande

Dr. David Ellison, MD, omtaler specifikke patientgrupper, der ofte kræver meget højere doser af MRA'er, hvilket øger risikoen for bivirkninger. Patienter med primær aldosteronisme, en tilstand med overproduktion af binyrebarkhormon, har ofte brug for høje doser spironolacton. Ligeledes har patienter med leverskrumpe, der udvikler ascites og ødemer, også høje aldosteronniveauer og kræver ofte spironolactondoser på 100-200 mg dagligt eller derover.

Ved disse høje doser bliver de østrogene bivirkninger som gynekomasti og menstruationsuregelmæssigheder meget almindelige og kan være særligt generende. Dette udgør en betydelig klinisk udfordring i at afveje de klare fordele ved aldosteronblokering mod bivirkningernes indvirkning på patientens livskvalitet.

Nyt lægemiddel Finerenone til nyresygdom

Dr. David Ellison, MD, introducerer finerenone, en ny ikke-steroide mineralokortikoidreceptorantagonist, som FDA godkendte inden for de sidste to år. Finerenone er specifikt udviklet og godkendt til at bremse progressionen af kronisk nyresygdom (CKD), især diabetisk nefropati. Dette repræsenterer en ny og vigtig indikation for aldosteronblokeringsbehandling ud over hypertension og hjerteinsufficiens.

Tidlige indikationer tyder på, at finerenone muligvis er mindre tilbøjelig til at forårsage hyperkaliæmi end spironolacton, selvom dr. Ellison understreger, at der endnu ikke foreligger direkte hoved-til-hoved-sammenligningsstudier. Fremkomsten af finerenone giver klinikere et andet værdifuldt værktøj til behandling af CKD, med potentiale for at reducere den klassiske bivirkningsprofil forbundet med ældre MRA'er.

Fuld transskription

Dr. David Ellison, MD: For spironolacton, eplerenon eller andre mineralokortikoidreceptorantagonister er der flere bivirkninger. For det første kan disse lægemidler forårsage hyperkaliæmi. Hvis man giver dem til patienter med nyresygdom, eller som også får ACE-hæmmere eller angiotensinreceptorblokkere, er hyperkaliæmi ret almindeligt. Det er den største bekymring ved disse lægemidler.

En vigtig pointe ved spironolacton er, at det ikke er selve spironolacton, der er den stærkeste hæmmer af mineralokortikoidreceptorer. Det er metabolitterne af spironolacton. Hos personer med normal nyrefunktion ophober disse metabolitter sig ikke særlig meget. Men hos en patient med nyresygdom kan de nå høje koncentrationer.

Hvis en patient med nyresygdom, der får spironolacton, udvikler hyperkaliæmi, kan det være meget vanskeligt at behandle. Det kan vare op til en uge, fordi de metaboliske biprodukter fra spironolacton forbliver i systemet og fortsat hæmmer mineralokortikoidreceptoren. Dette sker ikke med eplerenon.

Teoretisk set ville det gøre eplerenon til et bedre lægemiddel. Men eplerenon ser ud til at være lidt mindre effektivt i mange situationer, så mange fortsætter med at bruge spironolacton.

Hyperkaliæmi er et stort problem, som nævnt, især hos patienter med hjerteinsufficiens og nyreinsufficiens. Men som jeg nævnte, mener vi også, at disse lægemidler, mineralokortikoidblokkere, har andre gavnlige effekter i kroppen. Så målet er at forsøge at fortsætte med dem.

Men hvad gør man, hvis en patient udvikler hyperkaliæmi? En ting er at øge dosis af sløjfedemidler, hvis patienten er volumenoverbelastet, fordi disse får kroppen til at udskille mere kalium. Den anden mulighed er at bruge nye typer af kaliumbinderlægemidler. Disse orale kaliumbindere, hvoraf der findes to, binder kalium i tarmen, så det ikke optages i blodbanen.

Mange bruger disse lægemidler for at kunne fortsætte med spironolacton og forebygge alvorlig hyperkaliæmi.

En anden meget vigtig bivirkning ved mineralokortikoidreceptorblokkere er deres østrogene virkninger. Fordi østrogen og aldosteron begge er steroidehormoner, er der en vis krydsbinding.

Personer, der tager spironolacton, kan udvikle gynekomasti og menstruationsuregelmæssigheder. Det kan være ret generende for patienterne. Bivirkningerne er ikke så almindelige ved de lavere doser, vi bruger til hjerteinsufficiens, typisk 25 til 50 milligram, men de forekommer.

Disse bivirkninger forekommer ikke med eplerenon, som er en mere specifik mineralokortikoidreceptorblokker. Men fordi spironolacton har meget dokumentation, vælger man ofte det som førstevalgs diuretikum.

Når det er sagt, hos patienter med primær aldosteronisme – og vi har ikke talt meget om leverskrumpe, men patienter med skrumpelever, ascites og ødemer har også meget høje aldosteronniveauer.

For patienter med primær aldosteronisme eller cirrhotisk ascites er vi ofte nødt til at bruge meget høje doser spironolacton, op til 100-200 mg eller mere om dagen. Her ser man bivirkninger som gynekomasti og menstruationsuregelmæssigheder meget hyppigt, og de kan være ret generende.

Dette gælder for disse mineralokortikoidreceptorblokerende lægemidler, især spironolacton.

Jeg bør nævne, at der findes et helt nyt mineralokortikoidreceptorlægemiddel kaldet finerenone. Det blev godkendt af FDA for to år siden. Finerenone markedsføres, fordi det har vist sig at bremse progressionen af kronisk nyresygdom.

Det er en ny tilgang til behandling af patienter med kronisk nyresygdom og diabetisk nefropati, som ser lovende ud. Der er tegn på, at finerenone muligvis forårsager mindre hyperkaliæmi end spironolacton, selvom der ikke er lavet direkte sammenligningsstudier endnu.

Finerenone blev godkendt for at forebygge eller bremse progressionen af kronisk nyresygdom. Det er en ny indikation for disse diuretika, som vi ikke har talt om før. Jeg vil sige, at det er en ny anvendelse af aldosteronblokering.