Moderne behandlingsmuligheder og kombinationsterapi ved pulmonal arteriel hypertensi

Spring til afsnit

• Udviklingen af PAH-behandling
• Tre hovedterapeutiske veje
• Nye behandlingsmål
• Vurdering af sygdomsalvorlighed
• Kombinationsbehandling som standard
• Behandlingsprogressionsstrategi
• Fuld transskription

Udviklingen af PAH-behandling

Dr. Aaron Waxman beskriver en betydelig udvikling inden for behandlingen af pulmonal arteriel hypertensi. Han mindes, at behandlingsmulighederne for årtier siden var ekstremt begrænsede. Oprindeligt var der kun calciumkanalblokkere og intravenøst epoprostenol (Flolan) til rådighed. Dr. Waxman bemærker, at calciumkanalblokkere er ineffektive for de fleste PAH-patienter. Den tidlige prostacyklinterapi, selvom den var effektiv, var meget kompleks, da den krævede kontinuerlig intravenøs infusion via eksterne pumper og Hickman-katetre.

Tre hovedterapeutiske veje

Moderne behandling af pulmonal arteriel hypertensi fokuserer på tre primære biologiske veje. Dr. Waxman forklarer, at disse omfatter endothelinvejen, nitroxidvejen og prostacyklinvejen. Farmaceutisk udvikling over de sidste 20 år har frembragt flere lægemidler, der målretter disse systemer. Disse PAH-behandlinger er nu tilgængelige som intravenøse injektioner, orale lægemidler og endda inhalationsformuleringer. Dr. Waxman understreger, at selvom disse lægemidler er effektive, helbreder de ikke pulmonal arteriel hypertensi, men de har forbedret patienters overlevelse, funktionelle status og livskvalitet markant.

Nye behandlingsmål

Fremtiden for behandling af pulmonal arteriel hypertensi ligger i nye terapeutiske mål. Dr. Waxman fremhæver en stigende fokus på metaboliske modulatorer. Disse nye lægemidler sigter mod at ændre mitochondrial funktion hos patienter. Der er også betydelig forskning i antiproliferative lægemiddelkandidater. Dr. Waxman påpeger, at nogle kemoterapeutiske lægemidler genanvendes fra kræftbehandling til PAH. Antiinflammatoriske mål repræsenterer en anden lovende retning. Dette skift i tilgang betyder, at pulmonal arteriel hypertensi i stigende grad behandles som en metabolisk neoplastisk sygdom frem for udelukkende en vasokonstriktorforstyrrelse.

Vurdering af sygdomsalvorlighed

Fastlæggelse af den passende behandlingsstrategi begynder med en grundig vurdering af sygdomsalvorligheden. Dr. Waxman forklarer, at læger graderer PAH-alvorlighed på samme måde som ved hjerteinsufficiens. Verdenssundhedsorganisationens (WHO) funktionelle klasse-system er standardværktøjet til denne vurdering. Denne klassifikation hjælper læger med at forstå, hvor begrænset en patient er i deres fysiske evner, og den vurderer symptomer som åndenød og tegn på hjerteinsufficiens. Denne graduering informerer direkte valget af initial terapi og efterfølgende behandlingsbeslutninger.

Kombinationsbehandling som standard

Kombinationsbehandling er blevet standardbehandlingen for pulmonal arteriel hypertensi. Dr. Waxman angiver, at dette har været den etablerede tilgang de sidste to til tre år. Kliniske forsøgsdata viser nu klart fordelene ved at anvende flere lægemidler sammen. Denne strategi afspejler behandlingen af andre komplekse sygdomme. Dr. Waxman anerkender, at PAH-lægemidler er dyre, hvilket tidligere forårsagede tøven, men den dokumenterede forbedring i patienters udfald retfærdiggør nu denne omfattende behandlingstilgang.

Behandlingsprogressionsstrategi

Behandlingsforløbet for en patient med pulmonal arteriel hypertensi skræddersyes til deres tilstand. Dr. Waxman skitserer en almindelig strategi under sin diskussion med Dr. Anton Titov. Læger starter ofte med oral terapi for mindre alvorlige tilfælde. En typisk initial kombination inkluderer en fosfodiesterase-5-hæmmer og en endothelinreceptorantagonist. Efterhånden som patienter forværres eller hvis de præsenterer med mere alvorlig sygdom, overvejer læger at tilføje prostacykliner. Dr. Waxman mener, at tidligere brug af prostacykliner i sygdomsforløbet kunne give endnu bedre resultater. Denne udviklende, multi-målrettede tilgang fører til mere præcis terapi og bedre patientudfald.

Fuld transskription

Førende pulmonal hypertensiekspert gennemgår PAH-terapi og tendenser. Hvordan vælges den bedste behandling for pulmonal hypertensi? Hvad er nyt i behandlingen af pulmonal arteriel hypertensi?

Dr. Anton Titov: Behandlingen af pulmonal arteriel hypertensi har udviklet sig meget, siden jeg blev involveret.

Dr. Aaron Waxman: Jeg blev først involveret i behandlingen af pulmonal arteriel hypertensi for lang tid siden. Dengang var der kun et eller to lægemidler. Der var calciumkanalblokkere, som er ineffektive for langt de fleste patienter med pulmonal arteriel hypertensi.

Der var epoprostenol, som på det tidspunkt blev kaldt Flolan. Det er en intravenøs terapi. Prostacyklin var det andet lægemiddel.

Prostacyklin havde stor indvirkning på patienter, men det var en meget kompliceret terapi, der involverede kontinuerlig intravenøs infusion via eksterne pumper og Hickman-katetre.

Over de sidste 20 år har fokus i behandlingen af pulmonal arteriel hypertensi været på tre hovedveje: endothelinvejen, nitroxidvejen og prostacyklinvejen.

Der er udviklet flere lægemidler til pulmonal arteriel hypertensi. De er tilgængelige som intravenøse injektioner, orale lægemidler og endda inhalationslægemidler.

Men ingen af lægemidlerne kan helbrede pulmonal arteriel hypertensi. Nye lægemidler er alle effektive over for pulmonal arteriel hypertensi i et vist omfang.

De har haft en enorm indvirkning på overlevelse og funktionel status for patienter med pulmonal arteriel hypertensi og har forbedret livskvaliteten.

Men der er stadig betydeligt plads til udvikling af effektiv terapi for pulmonal arteriel hypertensi. I stigende grad er fokus nu på metaboliske modulatorer.

Disse lægemidler ændrer mitochondrial funktion. Der er antiproliferative lægemiddelkandidater. Der er endog kemoterapeutiske lægemidler, der genanvendes fra kræftbehandling.

Derudover er der antiinflammatoriske mål i pulmonal arteriel hypertensi. Det er en kompliceret behandlingsmetode.

Vi bevæger os mere og mere ind i området for succesfuld terapi af pulmonal arteriel hypertensi. Vi begynder at behandle pulmonal arteriel hypertensi som en metabolisk neoplastisk sygdom.

Det er mere end en vasokonstriktorsygdom. Det meste af fokus tidligere har været på de vaskulære konstriktionsaspekter af pulmonal arteriel hypertensi.

Dr. Anton Titov: Der er en patient, der er diagnosticeret med pulmonal arteriel hypertensi. Lad os antage, at diagnosen er blevet fastslået. Er der bestemte faser i behandlingen af pulmonal arteriel hypertensi?

Er der behandlingslinjer i pulmonal arteriel hypertensi, på samme måde som i kræftbehandling?

Hvad er et typisk behandlingsforløb for en patient med pulmonal arteriel hypertensi?

Dr. Aaron Waxman: Vi graderer sygdomsalvorligheden hos en patient med pulmonal arteriel hypertensi. Vi fastlægger en alvorlighedsskala meget som vi gør ved hjerteinsufficiens. Vi bruger WHO's funktionelle klasse-tilgang.

Over de sidste to til tre år er det blevet standardbehandlingen for pulmonal arteriel hypertensi at bruge en kombinationsbehandling. Vi ville bruge en kombinationsbehandling for de fleste andre komplicerede sygdomme.

Disse lægemidler til pulmonal arteriel hypertensi har tendens til at være ret dyre. Der har været tøven over de seneste år til at behandle pulmonal arteriel hypertensi udelukkende på grund af omkostningerne.

Nu har vi kliniske forsøgsdata, der viser en klar fordel i behandlingen af pulmonal arteriel hypertensi. Det er bedst at bruge en kombinationsbehandling med flere lægemidler.

Det afhænger af, hvor syg en patient med pulmonal arteriel hypertensi måtte være. Med hvor syg mener jeg, hvor åndedrætsbesværet patienten er. Hvor begrænset er en patient i fysisk evne?

Dr. Anton Titov: Har de problemer med hjerteinsufficiens?

Dr. Aaron Waxman: Vi starter måske med kun oral terapi for pulmonal arteriel hypertensi. Så kan vi bruge en kombination af to lægemidler.

Normalt er vores behandling en fosfodiesterase-5-hæmmer i kombination med en endothelinantagonist. Patienter med pulmonal arteriel hypertensi progresserer i alvorlighed.

Så begynder vi at tænke mere og mere på prostacykliner. Men sandheden er, at prostacykliner stadig er vores bedste terapier for pulmonal arteriel hypertensi.

Sandsynligvis, hvis vi bruger dem tidligere i sygdommen, ville vi opnå endnu bedre resultater. Det er et bevægeligt mål, hvordan vi behandler patienter med pulmonal arteriel hypertensi.

Men det er godt. Det bliver en mere kompleks målretning af pulmonal arteriel hypertensi-sygdom. Vi bruger en mere præcis terapeutisk tilgang til pulmonal arteriel hypertensi.

Det fører til bedre udfald for patienter.