Diuretikabehandling ved hypertension og hjerteinsufficiens: Klasser, anvendelser og resistens

Spring til afsnit

• Thiaziddiuretika ved hypertension
• Sløjfediuretika ved hjerteinsufficiens
• Kaliumsparende diuretika og MRA'er
• SGLT2-hæmmere og proximale tubulusdiuretika
• Håndtering af diuretikaresistens
• Kliniske mål for diuretikabehandling
• Fuld transskription

Thiaziddiuretika ved hypertension

Thiazidtype-diuretika er den mest anvendte klasse til behandling af hypertension. Dr. David Ellison forklarer, at disse lægemidler virker i den distale vovede tubulus ved at blokere en natrium- og chlorid-cotransportvej. Deres udbredte anvendelse understøttes af omfattende kliniske data, især fra den velkendte ALLHAT-undersøgelse. Dette store studie sammenlignede forskellige klasser af antihypertensiva og viste, at thiaziddiuretika var særdeles effektive til at sænke blodtrykket.

Dr. Ellison understreger, at thiazider viste sig lige så effektive som andre lægemiddelklasser og ydede yderligere fordele, herunder en overlegen evne til at forebygge hjerteinsufficiens. Derfor forbliver thiaziddiuretika en hjørnesten i hypertensionbehandling og anbefales som enten første- eller andenlinjebehandling.

Sløjfediuretika ved hjerteinsufficiens

Sløjfediuretika er førstevalg ved hjerteinsufficiens på grund af deres stærke væskeafdrivende egenskaber. Dr. Ellison bemærker, at disse lægemidler, herunder furosemid, bumetanid og torasemid, virker i den tykke stigende del af Henles sløjfe. Dette segment absorberer omkring 25 % af kroppens filtrerede saltmængde, hvilket gør lægemidler, der målretter dette sted, til de mest effektive diuretika.

De omtales ofte som "high ceiling-diuretika" på grund af deres styrke. Dr. Ellison præciserer de forskellige behandlingsmål: Ved hjerteinsufficiens er det primære mål at fjerne salt og væske for at lindre kongestion, hvilket adskiller sig fra hypertension, hvor målet er at reducere blodtrykket. Derfor titreres sløjfediuretika efter patientens kliniske tilstand for at opnå effektiv afkongestionering.

Kaliumsparende diuretika og MRA'er

Lægemidler, der virker i den aldosteronfølsomme distale nefron eller samlerøret, udgør en anden vigtig klasse. Dr. Ellison beskriver to typer: mineralocorticoidreceptorantagonister (MRA'er) som spironolacton og natriumkanalblokkører som amilorid. Selvom begge kan give en mild diuretisk effekt, indtager MRA'er en særlig plads i hjerteinsufficiensbehandling.

Dr. Ellison fremhæver, at MRA'er er blevet påvist at forlænge livet hos patienter med hjerteinsufficiens med nedsat ejektionsfraktion. Denne mortalitetsfordel er en primær årsag til deres anvendelse, hvilket gør dem til en nøglekomponent i retningslinjestyret behandling. De anvendes ikke kun til diurese, men for at hjælpe patienter med at leve længere og sundere liv.

SGLT2-hæmmere og proximale tubulusdiuretika

Selvom diuretika, der virker i den proximale tubulus, sjældent anvendes, er der opstået en ny klasse af betydning. Dr. Ellison peger på natrium-glukose-cotransporter-2 (SGLT2)-hæmmere. Disse lægemidler blev udviklet til diabetes, men hæmmer natriumtransport i den proximale tubulus, hvilket giver dem diuretiske egenskaber.

Dr. Ellison kalder dette en "fascinerende lægemiddelklasse" på grund af deres evne til at forbedre mortaliteten ved en række sygdomme. Deres unikke virkningsmekanisme og dokumenterede fordele har ført til øget anvendelse i både hjerteinsufficiens- og diabetesbehandling, selvom de oprindeligt ikke blev udviklet som diuretika.

Håndtering af diuretikaresistens

Diuretikaresistens er en stor udfordring ved avanceret hjerteinsufficiens og forudsiger høj dødelighed og hyppig genindlæggelse. Dr. Ellison forklarer, at patienter ofte bliver resistente over for sløjfediuretika og udvikler ødemer, der ikke reagerer på høje doser. En almindelig og effektiv strategi er at tilføje et thiazidtype-diuretikum.

Denne kombinationsbehandling, der er studeret i laboratoriet og overført til klinikken, er bemærkelsesværdigt effektiv til at øge fjernelse af salt og væske. Dr. Ellison giver et eksempel fra praksis og bemærker, at han tilføjede metolazon (et thiaziddiuretikum) til en volumeoverbelastet patient netop dagen før interviewet. Denne tilgang er standard ved håndtering af svære, diuretikaresistente tilfælde.

Kliniske mål for diuretikabehandling

Det ultimative mål med diuretikabehandling ved hjerteinsufficiens er at opnå dyb afkongestionering og forbedre patientens udfald. Dr. Ellison beskriver patienter med diuretikaresistens som en meget sværbehandlet undergruppe. De står over for en høj risiko for gentagne indlæggelser på grund af væskeoverbelastning, hvilket fører til åndedrætsbesvær og ekstrem ubehag.

Dr. Ellison oplyser, at et stort fokus i den nuværende hjerteinsufficiensbehandling er at finde bedre måder at afkongestionere disse patienter grundigt på. Målet er at bryde cyklussen med tilbagevendende indlæggelser og give varig lindring, hvilket signifikant forbedrer deres livskvalitet og prognose. Dette gør effektiv diuretikahåndtering til en kritisk komponent i omfattende hjerteinsufficiensbehandling.

Fuld transskription

Dr. Anton Titov, MD: De er en verdensberømt ekspert i anvendelsen af diuretika ved hypertension og hjerteinsufficiens. Vil De venligst give et overblik over de forskellige klasser af diuretika, der anvendes ved hjerteinsufficiens og hypertension? Måske kunne De fremhæve nogle principielle forskelle mellem de forskellige klasser af diuretika.

Dr. David Ellison, MD: Det gør jeg gerne. Vi har diuretika, der virker i alle segmenter af nyretubulus. Disse lægemidler har eksisteret i mange år, så ingen af klasserne er egentlig nye. Vi ved stort set, hvordan de skal anvendes.

Vi har lægemidler, der blokerer transport i den proximale tubulus, i Henles sløjfe, i den distale vovede tubulus og i det distale nefron eller samlerøret. Diuretiske lægemidler, der virker i den proximale tubulus, anvendes sjældent.

Jeg siger det, selvom der er et andet lægemiddel, der er blevet meget populært for nylig og har fantastiske egenskaber. Det blev ikke udviklet som et diuretikum, men har diuretiske evner. Det er natrium-glukose-cotransporterhæmmende lægemidler, SGLT2-hæmmere.

Ud over at hæmme glukosetransport i den proximale tubulus, hæmmer de natriumtransport i den proximale tubulus. Jeg vil ikke bruge mest tid på at tale om disse lægemidler, men det er en fascinerende klasse, der forbedrer mortaliteten ved en hel række sygdomme. Vi er meget begejstrede for at anvende dem.

Ved hypertension er den hyppigst anvendte diuretikaklasse thiazidtype-diuretika, der virker i den distale vovede tubulus og blokerer en natrium- og chlorid-cotransportvej. Thiaziddiuretika anvendes meget almindeligt.

Jeg mener, at det er baseret på resultaterne fra den berømte ALLHAT-kliniske undersøgelse for årtier siden. Den sammenlignede behandling med forskellige lægemiddelklasser og viste, at behandling med thiaziddiuretika var meget effektiv. Den var lige så effektiv som andre klasser til at sænke blodtrykket og havde nogle yderligere fordele, herunder at forebygge udvikling af hjerteinsufficiens langt mere effektivt end andre lægemiddelklasser.

Så disse anbefales stadig som enten første- eller andenlinjes antihypertensiva, og folk anvender dem hele tiden. De anvendes mindre almindeligt til behandling af hjerteinsufficiens.

Ved hjerteinsufficiens starter vi typisk med lægemidler, der virker i Henles sløjfe eller i den tykke stigende del af Henles sløjfe. Vi kalder disse lægemidler for sløjfediuretika på grund af deres virkningssted. Disse lægemidler er furosemid, bumetanid og torasemid.

Alle disse lægemidler har eksisteret i mange år, så vi har masser af erfaring med at bruge dem. De kaldes også high-ceiling-diuretika, fordi Henles sløjfe absorberer omkring 25 % af din saltmængde. De er de mest effektive, de stærkeste diuretika, vi har.

Så de vælges som førstevalgsbehandling ved hjerteinsufficiens. Ved hjerteinsufficiens er det, du ønsker at opnå, at fjerne salt og væske fra kroppen. Ved hypertension er det, du ønsker at opnå, at reducere blodtrykket, og de er ikke strengt forbundne.

Ved hjerteinsufficiens er førstevalgets lægemiddel sløjfediuretika, og vi titrerer normalt op baseret på patientens kliniske syndrom. Den anden diuretikaklasse, som jeg allerede har nævnt, er lægemidlerne, der virker i den såkaldte aldosteronfølsomme distale nefron eller samlerøret.

Disse lægemidler er af to typer. De er lægemidler, der enten antagoniserer aldosteronvirkninger – vi kalder dem mineralocorticoidreceptorantagonister – og også lægemidler, der blokerer natriumkanaler, for eksempel amilorid. Egentlig har disse lægemiddelklasser lignende virkninger.

Men det vigtigste ved mineralocorticoidreceptorantagonister som spironolacton er, at disse lægemidler også er blevet påvist at forlænge livet hos patienter med hjerteinsufficiens med nedsat ejektionsfraktion. Vi anvender dem dels fordi de kan forårsage en lille diuretisk effekt, men mest fordi de kan forlænge liv og få folk til at have det bedre og leve længere.

Så ved hjerteinsufficiens er de to hovedklasser af lægemidler, vi starter med, sløjfediuretika for at reducere den ekstracellulære væskemængde, og mineralocorticoidreceptorantagonister for at hjælpe folk med at leve længere og sundere. Men det betyder ikke, at vi ikke også anvender andre diuretikaklasser.

Mange gange er vi nødt til at ty til en anden diuretikaklasse, fordi folk ofte bliver resistente over for sløjfediuretika. De begynder at udvikle et ødem, der ikke reagerer selv på høje doser af sløjfediuretika.

En af de andre ting, vi har studeret i laboratoriet og overført til klinikken, er det faktum, at man i sådanne situationer ved at tilføje et thiazidtype-diuretikum, som vi typisk anvendes ved hypertension, er bemærkelsesværdigt effektivt til at øge fjernelse af væske og salt fra kroppen og hjælpe folk med at vende tilbage til normal saltbalance.

Vi anvender det hver dag i ugen, hver dag året rundt. Faktisk tilføjede vi i klinikken i går netop metolazon, som er et thiaziddiuretikum, til en patient, der vedblev med at blive volumeoverbelastet på grund af sin hjerteinsufficiens. Det er en almindelig tilgang.

Derudover overvejer vi nu at anvende proximale tubulusdiuretika til også at behandle patienter, der er resistente. Patienterne, der bliver resistente over for diuretika, hjerteinsufficienspatienterne, er en meget sværbehandlet undergruppe. Det forudsiger også en meget høj dødelighed og hyppig genindlæggelse.

Jeg tror, der er meget fokus i disse dage på at forsøge at finde måder at bedre dybt afkongestionere disse patienter på. Så de ikke bliver ved med at komme tilbage på hospitalet igen og igen, fyldt med væske og ude af stand til at trække vejret og meget ubehageligt tilpas. Det er et af de store mål lige nu i hjerteinsufficiensbehandlingen.