Tidlig Diagnostik og Behandling af Funktionel Trikuspidalinsufficiens

Spring til afsnit

• Årsager til Funktionel Trikuspidalinsufficiens
• Undervurderede Symptomer ved Trikuspidalinsufficiens
• Misforståelser om Kirurgisk Risiko
• Nye Behandlinger Øger Interventionsrater
• Sammenhæng Mellem HFpEF og Trikuspidalinsufficiens
• Fuld Transskription

Årsager til Funktionel Trikuspidalinsufficiens

Funktionel trikuspidalinsufficiens er en sekundær tilstand, der skyldes andre underliggende hjerteproblemer. Dr. Francesco Maisano, MD, peger på tre primære årsager. Den første er pulmonal hypertension, som kan opstå som følge af venstresidede hjertelidelser som mitralinsufficiens eller aortastenose. Den anden årsag er nedsat ventrikelfunktion, hvor en udvidet ventrikel – ofte som resultat af langvarig venstresidet hjertesygdom – fører til utæthed i klappen. Den tredje og i stigende grad anerkendte årsag er iatrogen trikuspidalinsufficiens, som ofte ses hos patienter med atrieflimren og udvidet højre forkammer.

Undervurderede Symptomer ved Trikuspidalinsufficiens

Symptomerne på funktionel trikuspidalinsufficiens er ofte diskrete og let oversete. Dr. Francesco Maisano, MD, påpeger, at mange patienter ikke udviser klassiske tegn på højresidet hjerteinsufficiens som hævede ben eller væske i maven (ascites). I stedet kan de opleve markant træthed og åndenød, mens de forbliver uden tegn på væskeophobning. Han illustrerer dette med en patient, hvis primære symptom var træthed forårsaget af en kritisk lav hvilende hjerteindex på 1,4. Den lave hjerteytelse fører over tid til organsvigt, hvilket gør behandlingen langt vanskeligere, hvis tilstanden ikke håndteres i tide.

Misforståelser om Kirurgisk Risiko

En stor hindring for behandling af trikuspidalinsufficiens er den udbredte opfattelse, at kirurgi altid er højrisiko. Dr. Maisano præciserer, at dette kun gælder for patienter, der har udviklet avanceret organsvigt. Registerdata viser en samlet dødelighed på omkring 8 % for isoleret trikuspidalkirurgi, som kan stige til 50 % i sene tilfælde. For patienter, der behandles tidligt – før alvorlig leversvigt eller nyresvigt indtræder – kan den kirurgiske risiko derimod være så lav som 0 %. Dr. Francesco Maisano, MD, argumenterer for, at ventning på tydelige tegn på højresidet hjerteinsufficiens betyder, at man opererer for sent, hvilket resulterer i en uacceptabel høj dødelighed på over 20 %.

Nye Behandlinger Øger Interventionsrater

Indførelsen af mindre invasive, endovaskulære procedurer er ved at forvandle behandlingsmulighederne for trikuspidalinsufficiens. Dr. Francesco Maisano, MD, bemærker, at disse sikrere indgreb fører til, at patienter henvises tidligere. Dette øger det samlede antal kandidater til behandling af trikuspidalklappen, både kirurgisk og via kateterbaserede metoder. Han forudsiger en betydelig global stigning i interventionsrater, efterhånden som det medicinske fællesskab anerkender, at alvorlig trikuspidalinsufficiens (TI) har lige så alvorlig en prognostisk betydning som mitralinsufficiens. Denne udvikling er afgørende, fordi den muliggør behandling, før patienter når tilstanden med irreversibelt organsvigt.

Sammenhæng Mellem HFpEF og Trikuspidalinsufficiens

Der er en stærk sammenhæng mellem hjerteinsufficiens med bevaret pumpfunktion (heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF) og udvikling af isoleret trikuspidalinsufficiens. Dr. Francesco Maisano, MD, forklarer, at HFpEF-patienter ofte har diastoliske problemer, forhøjet blodtryk og atrieflimren – alle tilstande, der er forbundet med trikuspidalinsufficiens. Denne patientgruppe, som ofte er kvindelig, er en nøglepopulation, hvor indgreb på trikuspidalklappen kan spille en afgørende rolle. Han fremhæver også lav-flow, lav-gradient aortastenose som en anden tilstand, hvor alvorlig trikuspidalinsufficiens kan være en skjult årsag til nedsat hjerteytelse. Under enhver lav-flowtilstand er det afgørende at vurdere trikuspidalklappen, da højresidet hjerteinsufficiens ikke forårsager lungeødem, hvilket betyder, at symptomerne kan forblive vildledende milde indtil de avancerede stadier.

Fuld Transskription

Dr. Anton Titov, MD: Trikuspidalklapsygdom rammer 1,6 millioner patienter i USA, men kun 8.000 af dem gennemgår trikuspidalklapkirurgi årligt. Du har skrevet om dette i en af dine anmeldelser. Historisk set har der været få behandlingsmuligheder for trikuspidalinsufficiens, og prognosen for funktionel trikuspidalinsufficiens har traditionelt været ret dårlig. Hvad er de vigtigste årsager til funktionel trikuspidalklapinsufficiens?

Dr. Francesco Maisano, MD: Funktionel trikuspidalklapinsufficiens er en sygdom, der diagnosticeres i stigende grad. Der er øget opmærksomhed og flere årsager til en bedre diagnostik. Når vi taler om "funktionel" trikuspidalinsufficiens, betyder det "sekundær" til noget andet.

Normalt er der tre hovedårsager. Pulmonal hypertension, hvor trikuspidalinsufficiens er sekundær til en tilstand i hjertets venstre side, som mitralinsufficiens eller aortastenose, eller til primær pulmonal hypertension.

Dernæst har vi problemer med ventrikelfunktionen. Disse patienter kan have udvidede ventrikler; de kan endda have lavt pulmonalt tryk, men meget dilaterede ventrikler. Dette kan være resultatet af mange års venstresidet hjertesygdom. Eller det kan skyldes mange års primær trikuspidalinsufficiens, som med tiden bliver til funktionel trikuspidalinsufficiens.

Og så er der den iatrogene trikuspidalinsufficiens. Dette er en underkategori, der i stigende grad får opmærksomhed. Vi ser patienter især med atrieflimren og udvidet højre forkammer, som udvikler isoleret trikuspidalinsufficiens.

Disse patienter har identificeret en højere risiko og en dårligere prognose end patienter uden trikuspidalinsufficiens. Så vi ved i dag, at trikuspidalinsufficiens (TI) ikke længere er benign.

Det er også interessant, at patienter med funktionel mitralinsufficiens kan være asymptomatiske for de typiske symptomer. Man forventer hævede ben eller ascites, men mange har intet af dette. De er stadig kompenserede og euvolemiske uden tegn på væskeophobning.

Alligevel er de åndelige og trætte. I morgen skal jeg operere en dame for dette. Hun har meget tynde ben og har aldrig haft hævede ben. Hun tager lidt vanddrivende medicin, men har det fint. Alligevel bliver hendes højre ventrikel større og større og er nu dilateret.

Ifølge retningslinjer er dette en indikation for trikuspidalkirurgi. Hendes eneste symptom er træthed. Vi udførte en højresidet hjertekateterisering og fandt en hvilende hjerteindex på 1,4 – derfor er hun træt.

Hos disse patienter er hjerteytelsen nedsat; de kan øge den under motion, men føler sig altid trætte, fordi hjertet bremser. Mange har diskrete tegn på dysfunktion, som sandsynligvis undervurderes.

Patienter med trikuspidalinsufficiens har symptomer, der undervurderes. Med tiden udvikler de organsvigt, og så bliver de næsten umulige at behandle. Trikuspidalklappen er ikke længere en glemt klap, men en dårligt forstået klap. Vi lærer stadig, og vi lærer mere hver dag.

Først og fremmest sagde du, at meget få patienter med trikuspidalinsufficiens bliver opereret. Hvorfor? Der er to hovedårsager. Den ene er den udbredte opfattelse, at kirurgi for isoleret trikuspidalinsufficiens er en højrisikoprocedure med 8 % samlet dødelighed ifølge næsten alle CTS-registre.

Dødeligheden kan være op til 50 % hos nogle patienter, men den kan også være så lav som nul hos dem, der behandles tidligt. Patienterne, jeg opererer i morgen, har en forudsagt risiko på nul ifølge free score. Forhåbentlig forbliver vi inden for denne risikoprofil.

Den anden årsag, udover misforståelsen om høj risiko, er, at folk tror, trikuspidalinsufficiens er benign. Hvis der ikke er symptomer på højresidet hjerteinsufficiens, mener man, man ikke bør behandle.

Så venter man på nyresvigt, leversvigt, alvorlig åndenød, hævede ben – tydelige tegn på højresidet hjerteinsufficiens. Disse patienter er allerede for sene til behandling. Vi bør ikke vente på disse symptomer.

Derfor behandles meget få patienter med funktionel trikuspidalinsufficiens. Man venter, til patienterne krydser tærsklen for organsvigt. Så opererer man for sent, og kirurgirisikoen stiger over 20 %. Derfor ser vi ikke mange patienter til trikuspidalkirurgi.

Nu er det interessant, at vi har en ret travl praksis for trikuspidalinterventioner. Disse er endovaskulære procedurer. Folk begynder at observere patienterne og tænke på mindre invasive og sikrere indgreb. Så vi får henvist patienter med trikuspidalklapsygdom tidligere nu.

Dette øger antallet af potentielle kirurgikandidater. Vi ser mange flere nu. Jeg forudsiger en stigning i interventionsrater for trikuspidalklapsygdom globalt på grund af nye procedurer, fordi der nu er en forståelse af, at trikuspidalinsufficiens har lige så stor prognostisk betydning som mitralinsufficiens.

Dr. Anton Titov, MD: Ser du en stigning i trikuspidalinsufficiens hos potentielt kirurgisk behandlingsbare patienter med hjerteinsufficiens med bevaret ejektionsfraktion (HFpEF)?

Dr. Francesco Maisano, MD: Hjerteinsufficiens med bevaret ejektionsfraktion er helt sikkert en af de sygdomme, hvor man ser isoleret trikuspidalinsufficiens. Disse patienter har et diastolisk problem. De har normalt forhøjet blodtryk; meget ofte har de atrieflimren. Så det er de typiske patienter. De er ofte kvinder.

Alle disse typiske tilstande findes også ved isoleret trikuspidalinsufficiens. Så ja, der er en potentiel rolle for disse procedurer specifikt inden for HFpEF-området. Tæt herpå har man lav-flow, lav-gradient aortastenose.

Jeg mener, at der kan være mange patienter med svær trikuspidalinsufficiens i disse sygdomme. Så under enhver lav-flowtilstand bør man undersøge trikuspidalklappen, da den kan være årsagen til nedsat cardiac output.

Fordi hjertets højre side kan tolerere lavt cardiac output, og patienter kan være uden symptomer. Det er anderledes end venstre side, hvor man vil udvikle lungeødem ved meget lavt cardiac output. Det sker ikke ved højresidet hjerteinsufficiens hos patienter med trikuspidalinsufficiens.