Avanceret kardiobilleddiagnostik til planlægning af behandling af hjerteklapsygdom

Spring til afsnit

• Multimodal billeddiagnostiks revolution
• Kardial CT som standardpraksis
• Ekokardiografi som bærende element
• Kardial MRIs stigende rolle
• Procedure-specifikke billeddiagnostiske forløb
• Fremtiden for simulation og prædiktion
• Fuld transskription

Multimodal billeddiagnostiks revolution

Dr. Francesco Maisano, MD, understreger, at innovation inden for diagnostisk billeddannelse har udviklet sig parallelt med udviklingen af nye medicinske indretninger til hjerteklapsygdomme. Han forklarer overfor Dr. Anton Titov, MD, at moderne hjertebehandling bygger på en integreret, multimodal billeddiagnostisk tilgang. Denne strategi er afgørende ikke kun for planlægning af komplekse hjerteklap- og karkirurgiske indgreb, men også for vejledning under selve proceduren, uanset om det er åben hjertekirurgi eller perkutane transkateterinterventioner.

Den klassiske diagnostiske vej, som primært blev drevet af ekokardiografi og angiografi, bliver nu erstattet. Patienter gennemgår ofte to eller tre forskellige billeddiagnostiske modaliteter for at fastslå en præcis behandlingsindikation og udvikle den optimale strategi. Denne omfattende tilgang giver læger mulighed for at vælge det korrekte medicinske udstyr til endovaskulære procedurer og til omhyggeligt at planlægge selv de mest komplekse åbne hjerteoperationer.

Kardial CT som standardpraksis

Kardial computertomografi (CT) er blevet en standard i planlægningen af strukturelle hjerteinterventioner. Dr. Francesco Maisano, MD, oplyser, at han i sin praksis udfører et hjerte-CT-scan på hver patient, der er planlagt til en procedure. Han beskriver det som en "one-stop shop", der giver en rigdom af afgørende oplysninger, herunder detaljeret koronararterieanatomi, adgangspunkter og omfanget af forkalkning.

Ud over sin primære formål afslører kardial CT hyppigt uventede fund, såsom tumorer, som kræver medicinsk opmærksomhed. Dette gør scanningen til et nødvendigt trin for enhver patient med indikation for en strukturel hjerteintervention. Data fra en CT-scanning er uundværlige for at besvare centrale kliniske spørgsmål, såsom at fastslå sværhedsgraden af aortastenose og beslutte mellem kirurgisk aortaklapudskiftning og en transkateter aortaklapimplantation (TAVI)-procedure.

Ekokardiografi som bærende element

På trods af fremkomsten af avanceret billeddiagnostik forbliver Doppler-ekokardiografi hjørnestenen i den indledende diagnosticering og screening af hjerteklapsygdomme. Dr. Francesco Maisano, MD, fremhæver dens vedvarende betydning på grund af dens enkelhed, vide udbredelse og mulighed for brug ved sengen. Ekokardiografi fungerer som det første diagnostiske trin og giver essentielle funktionelle og anatomiske data om hjerteklapper og kamre.

Teknologien udvikler sig fortsat og bliver mere sofistikeret hvert år med integration af 3D-billeddannelse og prædiktive algoritmer. For visse procedurer leverer ekokardiografi alle nødvendige data. Transesofageal ekokardiografi (TEE) er særligt afgørende for intraprocedurel vejledning under mitralklapsinterventioner og tilbyder realtidsbilleddannelse, der er afgørende for et succesfuldt udfald.

Kardial MRIs stigende rolle

Kardial magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) opstår som en kraftfuld funktionel diagnostisk test i kardiologien. Dr. Francesco Maisano, MD, forklarer overfor Dr. Anton Titov, MD, at kardial MRI er særligt værdifuld for at identificere det rigtige tidspunkt for behandling og afklare indikationer, især hos komplekse hjerteinsufficienspatienter. Dens evne til at vurdere intracardial væskestrøm og væskedynamik repræsenterer en ny grænse i forståelsen af kardial patofysiologi.

Mens den kliniske anvendelse af disse strømdynamiske data stadig udvikler sig, er Dr. Francesco Maisano, MD, overbevist om, at det vil blive et grundlæggende informationsstykke til planlægning af fremtidige hjertebehandlinger. Kardial MRI vinder i betydning for patienter, der præsenterer med komplekse tilstande som lav-flow, lav-gradient aortastenose eller funktionel mitral- og trikuspidal regurgitation, hvor mere sofistikerede funktionelle data kræves ud over basal anatomi.

Procedure-specifikke billeddiagnostiske forløb

Hver kardial patologi kræver en skræddersyet multimodal billeddiagnostisk pakke designet til at besvare specifikke kliniske spørgsmål. Dr. Francesco Maisano, MD, illustrerer dette ved at sammenligne mitral- og trikuspidalklapprocedurer. Selvom begge er atrioventrikulære klapper, adskiller deres billeddiagnostiske protokoller sig markant; en CT-scanning for en trikuspidalklap anvender en anden opfangningstid for at fange kontrast i højre hjertekamre.

Valget af intraprocedurel vejledning varierer også. Mens transesofageal ekokardiografi er perfekt til mitralklapsarbejde, er dens anvendelighed begrænset for trikuspidalklapsvurdering, hvilket får læger til at udforske alternativer som intrakardial ekokardiografi. Den diagnostiske vej er enklere for ligefrem aortastenose og kræver ofte kun ekokardiografi og CT. Derimod kræver planlægning af hjerteinsufficienskirurgi eller interventioner for kompleks klapsygdom en mere omfattende batteri af diagnostiske tests for at indsamle tilstrækkelige funktionelle data.

Fremtiden for simulation og prædiktion

Området for kardial diagnostisk billeddannelse bevæger sig mod prædiktiv simulation, hvilket gør planlægningsfasen lige så kritisk som selve operationen. Dr. Francesco Maisano, MD, beskriver, hvordan læger nu bruger simulatorer til at indøve komplekse procedurer og forudsige effekten af et implantat på kardial fysiologi, før en patient overhovedet kommer på operationsstuen.

Denne teknologi kan forudsige udfald som strømdynamik efter koronar angioplasti, fordelingen af calcium efter TAVI eller risikoen for komplikationer som perivalvulært læk eller hjerteblok. Dr. Maisano fortæller Dr. Anton Titov, MD, at anvendelsen af finite element-modeller og andre avancerede teknologier reducerer improvisation i hjertebehandling. Professionen fokuserer i stigende grad på omhyggelig planlægning, standardisering og i sidste ende levering af virkelig personliggjort medicin ved at vælge den ideelle behandlingsløsning for hver enkelt patient.

Fuld transskription

Dr. Anton Titov, MD: Hjerteklap- og koronararteriebehandlingsprocedurer er meget komplicerede. Åben hjertekirurgi og perkutane transkateterprocedurer kombineres nogle gange. Den korrekte behandlingsmetode skal vælges og tilpasses for hver patient med hjerteklapsygdom. Hvilke diagnostiske billedundersøgelser bruges til at planlægge hjerteklapsbehandlinger i dag?

Dr. Francesco Maisano, MD: For det første er diagnostisk billeddannelse lige så vigtig i udviklingen af nye hjertebehandlinger som udviklingen af nye teknologier og nye indretninger. Der har været en parallel vej i diagnostisk billeddannelses- og behandlingsinnovation. På den ene side har vi innovateret i implanterbare indretninger. På den anden side har vi innovateret og anvendt innovation i diagnostisk billeddannelse.

Diagnostisk billeddannelse er fundamental ikke kun for planlægning af hjertebehandling, men også for gennemførelsen af behandlingsprocedurer. Endovaskulær strukturel intervention vejledes af diagnostisk billeddannelse.

Hvad angår planlægning, har vi lært, at vi i strukturelle interventioner i dag anvender massiv preprocedurel diagnostisk billeddannelse. Specifikt bruger vi mange CT-scannere. Hjerte-CT bliver standardpraksis. I min praksis er kardial CT standard ikke kun for kardiale endovaskulære procedurer, men også for åbne kardiale kirurgiske procedurer.

I hver patient, jeg behandler, foretrækker jeg at have en CT-scanning af hjertet af mange årsager. For det første er det en one-stop shop for alle oplysninger om koronararterieadgang, koronararterieanatomi, koronarforkalkninger og alt andet. For det andet viser kardial CT-scanning hos et betydeligt antal patienter nogle uventede fund. Desværre finder vi nogle gange nogle tumorer eller andre problemer, som kræver medicinsk opmærksomhed.

Generelt bliver en kardial CT-scanning et nødvendigt trin for hver patient, der har indikation for en strukturel hjerteintervention. Men naturligvis er hjørnestenen i vores beslutningstagning Doppler-ekokardiografi. Denne diagnostiske test forbliver i dag. Ekokardiografi er det første trin i diagnosticering af hjerteklapsygdomme og for screening.

Ekokardiografi er meget enkel at udføre. Den er vidt tilgængelig og kan udføres ved sengen. Den bliver hvert år mere og mere sofistikeret. Der er 3D-teknologier og alle slags prædiktive algoritmer.

Kardial MRI opstår også som en interessant diagnostisk test. Det er en funktionel diagnostisk test. Den kan også bruges til at identificere det rigtige tidspunkt for behandling og indikationer for behandling.

Generelt ser vi overgangen væk fra den klassiske hjerteklapsygdomsdiagnostiske vej, som primært blev drevet af ekokardiografi og angiografi. Vi bevæger os mod en mere integreret multimodal diagnostisk billeddannelsestilgang. Vi har patienter, der gennemgår to eller tre forskellige diagnostiske billedmodaliteter for at fastlægge indikationen for behandling.

Vi udvikler strategien for at vælge den korrekte medicinske indretning i tilfælde af kardiale endovaskulære procedurer. Selv i tilfælde af åben hjertekirurgi bruger vi multimodal diagnostisk billeddannelse til at planlægge proceduren og forberede den.

I nogle tilfælde har vi endda simulatorer af den planlagte intervention. Vi simulerer effekten af et implantat på hjertet. Vi har simulatorer, hvor man nogle gange endda kan træne sig selv før interventionen for komplekse kardiale procedurer.

Kardial diagnostisk billeddannelse er et utroligt felt. Det bliver lige så vigtigt som selve hjerteoperationen. Fordi gennem diagnostisk billeddannelse i dag kan vi virkelig forudsige, hvad der vil ske med disse hjertebehandlingsprocedurer.

Næste skridt vil være anvendelsen af finite element-modeller og andre teknologier til at forudsige effekten af et implantat på kardial fysiologi og struktur. Forestil dig, at man i dag kan forudsige effekten af en koronar arterie angioplasti på strømdynamikken i koronararterierne. Eller man kan forudsige, hvad der sker med en koronar arterie bypass-kirurgi i en læsion.

Man kan forudsige, hvordan calcium vil fordeles, efter man implanterer en TAVI. Man kan forudsige, om der vil være en atrioventrikulær blok eller om der vil være et perivalvulært læk. Alt dette kan simuleres med nuværende diagnostiske billeddannelse teknologier.

De bliver mere og mere tilgængelige. Det betyder, at vores profession bliver mindre og mindre om improvisation og mere og mere om planlægning, standardisering og valg af den ideelle behandlingsløsning for den enkelte patient. Dette er individualiseret medicin, virkelig personliggjort medicin for alle disse strukturelle kardiale behandlingsinterventioner.

Dr. Anton Titov, MD: Det er meget vigtigt! Selvfølgelig følger CT-scanning af hjertet også efter ekokardiografi, transtorakal versus transøsofageal ekokardiografi. Det hjælper med at planlægge hjertebehandlingsproceduren. Er der særlige forskelle i diagnostiske tests for personer, der gennemgår en mitralklap- eller aortaklapintervention versus patienter, der gennemgår måske hjerteinsufficienskirurgi eller andre procedurer? Er der en særlig procedureplanlægningsvej, som du bruger for forskellige patientgrupper?

Dr. Francesco Maisano, MD: Hver patologi har et forskelligt multimodalitets diagnostisk billedpakke. Det afhænger af de spørgsmål, du skal besvare. Lad os tage et eksempel med en patient, der gennemgår mitralklap- eller trikuspidalklapkirurgi. Disse klapper ser meget ens ud. De er begge atrioventriculære hjerteklapper.

Men forestil dig, først og fremmest, at CT-scanningen for en mitralklap udføres efter en anden protokol end CT-scanningen for trikuspidalklap. Timingen for billedindfangningen er forskellig, fordi du skal fange kontrastmidlet i højre hjertekammer. På højre side af hjertet, hvis du vil foretage en CT-scanning for trikuspidalklappen, er vi virkelig nødt til at måle højre hjertefunktion med højre hjertekateterisering.

Højre hjertekateterisering udføres meget sjældent for mitralklapinterventioner. For eksempel udføres intraprocedurel vejledning ved transøsofageal ekokardiografi. Det er perfekt til mit arbejde. Det fungerer ikke så godt til vurdering af trikuspidalklappen. Vi bruger det stadig, men vi kigger efter alternativer.

Vi kigger for eksempel efter intrakardial ekokardiografi på grund af billedkvaliteten, du får fra transøsofageal ekokardiografi i denne specifikke anvendelse. Det afhænger også meget af den hjertebehandlingsprocedure, vi planlægger at udføre.

Der er nogle procedurer, der helt baserer sig på ekokardiografidata. For nogle andre hjerte sygdom behandlingsprocedurer stoler vi mere på fluoroskopi. I nogle tilfælde bruger vi endda fusionsbilleddannelse. For den diagnostiske fase før hjerteinterventionerne afhænger det meget af de spørgsmål, vi stiller.

Lad os sige, du har en patient med aortastenose, der skal gennemgå aortaklapudskiftning eller TAVI (transkateter aortaklapimplantation). Denne patients situation har normalt to hovedspørgsmål. Det første spørgsmål er: er aortastenosen alvorlig, ja eller nej? Det andet spørgsmål er, hvad skal jeg gøre? Skal jeg udføre kirurgi eller en TAVI?

Disse to spørgsmål kan besvares ved ekokardiografi og ved en hjerte CT-scanning. Med hurtige svar på disse to store spørgsmål besvarer du 99% af de problemer, der er nødvendige for at træffe beslutningen om, hvordan man behandler en patient med aortaklapstenose. Derefter kan du kontrollere kranspulsårerne, normalt ved en CT-scanning og mange andre tests. I sidste ende har du ikke brug for så mange diagnostiske billedtrin.

Situationen er meget anderledes, hvis du taler om hjerteinsufficienspatienter, der kræver strukturel kirurgisk intervention. Disse er patienter med trikuspidal regurgitation, mitral regurgitation, lav flow eller lav gradient over aortaklappen. I disse tilfælde er den diagnostiske vej lidt mere sofistikeret.

Du har brug for flere diagnostiske undersøgelser og flere funktionelle data. På dette område er hjerte-MRI (magnetisk resonansbilleddannelse) endnu ikke veletableret, men den vokser i betydning. Jeg tror, vi begynder at lære, hvad vi skal gøre med hjerte-MRI. Hjerte-MRI fokuserer også i dag på intrakardial væskestrøm og fluiddynamik, hvilket er et nyt felt.

Vi ser disse oplysninger, men vi ved ikke, hvad vi skal gøre med disse data. Vi ser strømmen, hvordan blodet bevæger sig i kammeret, hvordan patologi påvirker disse strømdynamikker, men vi ved endnu ikke, hvordan vi skal bruge dem. Jeg er ret sikker på, at dette vil være et af de grundlæggende informationselementer, som vi ønsker at opnå for at planlægge hjertebehandlingsprocedurer.