Valg af den Bedste Aortaklappeudskiftning: TAVR vs. Kirurgi ved Aortastenose

Spring til afsnit

• Typer af aortaklapper til udskiftning
• Holdbarhed af mekaniske klapper og warfarin
• Bioprotetiske klapper til ældre patienter
• Designforskelle og præstation af TAVR-klapper
• Sammenligning af hæmodynamisk præstation: TAVR vs. kirurgi
• Langtidsresultater og igangværende studier
• Fuld transskription

Typer af aortaklapper til udskiftning

Dr. Jeffrey Popma, MD, en førende interventionel kardiolog, gennemgår hovedkategorierne af aortaklapper, der anvendes i behandling. Han forklarer, at det kirurgiske valg traditionelt var bedst forstået i fagmiljøet. Mulighederne omfatter mekaniske klapper og bioprotetiske klapper fremstillet af dyrevæv. Valget mellem disse udgør en afgørende beslutning i behandlingen af aortastenose. Dr. Anton Titov, MD, faciliterer dette dybdegående indblik i de tekniske aspekter ved klappevalg.

Holdbarhed af mekaniske klapper og warfarin

Mekaniske aortaklapper foretrækkes ofte til yngre patienter med svær aortastenose. Dr. Jeffrey Popma, MD, fremhæver deres enestående holdbarhed, som ofte er 20–30 år uden degeneration. Denne langsigtede fordel medfører dog et krav om livslang antikoagulationsbehandling. Patienterne skal tage warfarin for at forebygge farlige blodpropper på klappen. Afvejningen mellem holdbarhed og medicin er et afgørende hensyn i den fælles beslutningsproces om aortaklappeudskiftning.

Bioprotetiske klapper til ældre patienter

For ældre patienter skifter overvejelserne mod bioprotetiske eller vævsklapper. Dr. Jeffrey Popma, MD, beskriver disse som enten porcine (grise-) eller bovine (køer-) aortaklapper. Kirurgiske bioproteser findes i to hovedtyper: stentede og stentløse aortaklappesystemer. Disse klapper undgår behovet for langvarig warfarinbehandling, hvilket er en væsentlig fordel for ældre patientgrupper. Historisk set medførte de dog en risiko for strukturel klappedegeneration over en kortere periode sammenlignet med mekaniske alternativer.

Designforskelle og præstation af TAVR-klapper

Transkateter aortaklappeudskiftning (TAVR eller TAVI) introducerede nye designparadigmer. Dr. Jeffrey Popma, MD, forklarer, at TAVR-klapper anvender bovint eller porcint perikardievæv formet til klapper. Deres design adskiller sig fundamentalt fra kirurgiske klapper og har ofte en lavere profil. Nogle TAVR-systemer placerer klappemekanismen over den native anulus. Disse designinnovationer er ikke blot tekniske detaljer – de har direkte indflydelse på kliniske resultater og hæmodynamisk præstation efter implantation.

Sammenligning af hæmodynamisk præstation: TAVR vs. kirurgi

Den hæmodynamiske præstation af en aortaklappe er en afgørende faktor for dens succes. Dr. Jeffrey Popma, MD, præsenterer klare data og bemærker, at svær aortastenose typisk har en middeltrykgradient på 40 mmHg. En vellykket kirurgisk aortaklappeudskiftning kan reducere denne gradient til omkring 12 mmHg. Bemærkelsesværdigt nok opnår nyere generationers TAVR-klapper endnu lavere residualgradienter, ofte mellem 6 og 10 mmHg. Denne overlegne hæmodynamiske præstation betyder, at hjertet ikke skal arbejde lige så hårdt for at pumpe blod gennem den nye klappe. Ekokardiografiske data fra studier viser nu konsekvent bedre klappepræstationsindeks med TAVR.

Langtidsresultater og igangværende studier

Et afgørende ubesvaret spørgsmål er, om den overlegne hæmodynamik også giver langvarige fordele for patienterne. Dr. Jeffrey Popma, MD, understreger, at fagmiljøet stadig indsamler langtidsdata om TAVR-klappers holdbarhed. Evidens fra treårsresultater for højrisikopatienter og toårsresultater for intermediærrisikopatienter er lovende. En klappes indledende præstation vil sandsynligvis påvirke dens langsigtede levetid. Dr. Popma forventer, at kirurgiske teknikker også vil udvikle sig for at opnå tilsvarende lave gradienter. Den igangværende forskning vil i sidste ende afgøre det bedste valg af aortaklappeudskiftning for den enkelte patient.

Fuld transskription

Dr. Anton Titov, MD: Hvilke forskellige typer aortaklapper anvendes ved transkateter aortaklappeudskiftning? Det kaldes TAVR, eller transkateter aortaklappeimplantation, TAVI, som det er kendt i Europa.

Dr. Jeffrey Popma, MD: Vi som interventionelle kardiologer kendte ikke ret meget til kirurgiske aortaklapper. Vi vidste selvfølgelig, at mekaniske klapper var foretrukket til yngre patienter. Selvom patienterne skulle tage warfarin, var klappernes holdbarhed fremragende. Patienter kunne gå 20–30 år med en mekanisk klappe.

Dr. Anton Titov, MD: De vil ikke opleve degeneration. Men hos lidt ældre patienter vælger vi enten en porcin eller bovin bioprotetisk aortaklappe kirurgisk. Der findes både stentede og stentløse aortaklappesystemer.

Dr. Jeffrey Popma, MD: På transkatetersiden findes der en række devices med enten bovine perikardieformede klapper eller porcine perikardieformede klapper. Vi indså, at der er visse designforskelle mellem TAVR og kirurgiske aortaklapper. Disse vil føre til forskelle i resultater.

Spørgsmålet handler nu i høj grad om hæmodynamisk præstation. For en typisk patient med svær aortastenose vil middeltrykgradienten være 40 mmHg. Nogle gange betegner vi det som svært. Det er et mål for, hvor snæver aortaklappen er.

Ved en kirurgisk aortaklappeudskiftning kan vi reducere gradienten til 12 mmHg.

Dr. Anton Titov, MD: Det lyder godt, ikke? Man er gået fra 40 til 12, og patienten vil fungere godt. Men nogle af vores nyere transkateter aortaklapper præsterer meget godt.

Dr. Jeffrey Popma, MD: Fordi TAVI-aortaklapper har en lavere profil i nogle tilfælde, og fordi aortaklappemekanismen er placeret over klappen i andre, kan vi nu hos nogle patienter opnå gradienter på 6, 8 eller 10 mmHg. Det sammenlignet med de ca. 12 mmHg ved kirurgiske aortaklapper.

Faktisk ser vi nu på treårsresultater for højrisikopatienter og toårsresultater for intermediærrisikopatienter. De ekokardiografiske indeks for klappepræstation er bedre med transkateter aortaklapper end med kirurgisk udskiftede aortaklapper.

Vi ved ikke, om det oversættes til en langvarig fordel for patienterne. Nogle gange vil den indledende præstation påvirke langtidsudfaldet. Vi er stadig i gang med at afklare dette gennem langtidsstudier af transkateter aortaklappeudskiftning.

Men vi har bestemt lært, at vi kan opnå meget lave residualgradienter med vores transkateter aortaklapper. Gradienterne er bedre end hvad vi hidtil har set med kirurgiske aortaklapper. Selvom jeg formoder, at kirurgerne nu finder på andre måder at opnå meget lave aortaklappegradienter på.

Dr. Anton Titov, MD: Den hæmodynamiske præstation er stadig et uopfyldt behov. Den adskiller de kirurgiske og de forskellige transkateter aortaklapper.