Behandling af mitralisinsufficiens: Kirurgisk reparation vs. transkateterbehandling

Spring til afsnit

• Primær vs. funktionel mitralisinsufficiens
• Kirurgisk behandling af degenerativ mitralisinsufficiens
• Transkateter edge-to-edge reparation
• Retningslinjer for behandling af funktionel mitralisinsufficiens
• Fremtidig behandling af trikuspidalklappen
• Debat om klappereparation vs. udskiftning
• Fuld transskription

Primær vs. funktionel mitralisinsufficiens

Behandling af mitralisinsufficiens forudsætter forståelse af to vidt forskellige sygdomskategorier med hver deres behandlingsstrategi. Ifølge dr. Francesco Maisano skyldes primær mitralisinsufficiens hovedsageligt genetisk mitralklappeprolaps. Dette spænder fra fibroelastisk defekt med en enkelt chordae-ruptur til det kraftigt forandrede, overflødige væv ved Barlows sygdom.

Funktionel mitralisinsufficiens opstår derimod sekundært til andre hjerteproblemer som hjerteinsufficiens, hvor klappestrukturen er intakt, men funktionen er nedsat. Dr. Anton Titov og dr. Maisano diskuterer, hvordan denne grundlæggende årsagsforskæl dikterer helt separate behandlingsveje og beslutningsprocesser for kardiologer og kirurger.

Kirurgisk behandling af degenerativ mitralisinsufficiens

Åben hjertekirurgi forbliver guldstandarden for behandling af degenerativ mitralisinsufficiens hos yngre patienter uden andre sygdomme. Dr. Francesco Maisano forklarer, at Barlows sygdom typisk rammer patienter mellem 40 og 55 år og kræver flere kirurgiske indgreb ud over almindelig annuloplasti. Disse komplekse reparationer kan nu udføres minimalt invasivt med videoskopi gennem periareolære indsnit.

Ifølge dr. Maisano giver robotassisteret mitralklappekirurgi primært fordelle i kirurgisk uddannelse frem for patientresultater. Teknologien gør det lettere for elever at følge komplekse procedurer, men tilbyder begrænsede fordele sammenlignet med konventionelle minimalt invasive teknikker for erfarne kirurger. Denne ekspertise sikrer, at patienter opnår behandlingsmålene: ingen insufficiens, ingen stenose og ingen restlæsioner.

Transkateter edge-to-edge reparation

Transkateter edge-to-edge reparation har revolutioneret behandlingen af ældre patienter med degenerativ mitralisinsufficiens og andre sygdomme. Dr. Francesco Maisano beskriver teknologier som MitraClip og Pascal, der muliggør kateterbaseret reparation uden åben kirurgi. Selvom teknikken ikke er den enkleste, kan den give fremragende resultater i erfarne hænder hos patienter, der ikke er ideelle kirurgikandidater.

Dr. Anton Titov og dr. Maisano udforsker, hvordan disse endovaskulære alternativer udvider behandlingsmulighederne. Nuværende kliniske forsøg undersøger transkateterbehandling hos lavrisikopatienter, hvilket tyder på en fremtid, hvor flere tilfælde af degenerativ mitralisinsufficiens kan behandles uden traditionel kirurgi. Feltet udvikler sig fortsat med nye devices fra globale markeder.

Retningslinjer for behandling af funktionel mitralisinsufficiens

Ifølge nuværende retningslinjer foregår behandling af funktionel mitralisinsufficiens nu overvejende endovaskulært. Dr. Francesco Maisano bemærker, at kirurgi typisk er forbeholdt tilfælde med kombineret patologi, der kræver bypasskirurgi eller aortaklappeindgreb. De seneste retningslinjer anbefaler en trinvis tilgang med endovaskulære procedurer ved isoleret funktionel mitralisinsufficiens.

Dr. Maisano observerer, at isolerede tilfælde af funktionel mitralisinsufficiens er blevet sjældnere i klinisk praksis. De fleste patienter har også andre tilstande som atrieflimren eller kranspårssygdom, hvilket påvirker behandlingsvalg. Udviklingen afspejler en bredere tendens mod minimalt invasive strategier, der prioriterer patientspecifikke faktorer og proceduresikkerhed.

Fremtidig behandling af trikuspidalklappen

Behandling af trikuspidalinsufficiens repræsenterer en ny grænse inden for strukturel hjertekirurgi. Dr. Francesco Maisano forudsiger, at de fleste trikuspidalprocedurer vil ske via transkateter inden for tre til fire år. Nuværende kirurgikandidater med bevaret højre ventrikelfunktion og få sygdomme vil på sigt modtage fuldt endovaskulære løsninger inklusive transkateter-annuloplasti, edge-to-edge reparation og klappeudskiftning.

Udviklingen afspejler historiske mønstre fra mitralklappebehandling, hvor udskiftning oprindeligt overskyggede reparation. Dr. Anton Titov og dr. Maisano diskuterer, hvordan trikuspidalklappereparation i øjeblikket står over for tekniske udfordringer, der muligvis gør udskiftningsteknologier mere attraktive på trods af ulemper. Den løbende innovation viser feltets fremskridt mod mindre invasive behandlingsformer.

Debat om klappereparation vs. udskiftning

Debatten om mitralklappereparation versus udskiftning handler om forudsigelighed versus langtidsresultater. Dr. Francesco Maisano forklarer, at klappeudskiftning tilbyder operatøruafhængig forudsigelighed, da fiasko typisk skyldes devicebegrænsninger frem for teknikfejl. Denne egenskab kan drive øgede udskiftningsrater de næste fem år, på trods af reparationens etablerede overlegenhed ved degenerativ mitralisinsufficiens.

Dr. Maisano argumenterer personligt for at reparere enhver klappe, der kan reddes, idet han anerkender den ekstra indsats, men understreger den overlegne sikkerhedsprofil og patientfordele. Den historiske udvikling fra hjertekirurgiens begyndelse viser, hvordan udskiftningsteknologier først fortrængte reparation, inden evidensen bekræftede reparationens værdi. Dette cykliske mønster informerer nuværende forudsigelser om, hvordan nye transkateter-udskiftningsteknologier kan påvirke fremtidig praksis.

Fuld transskription

Dr. Anton Titov, MD: Mitralisinsufficiens er en hyppig hjerteklappesygdom, især blandt ældre patienter. De er en førende hjertekirurg inden for minimalt invasiv behandling af mitralklappeprolaps. Hvilke behandlingsmuligheder findes i dag for patienter med funktionel mitralisinsufficiens? Hvordan behandles primær strukturel mitralisinsufficiens? Hvad er forskellen i indikationer mellem de to årsager til mitralisinsufficiens?

Dr. Francesco Maisano, MD: Godt spørgsmål. Det er fornuftigt at skelne mellem disse to områder, som trods fælles relation til mitralklappen er fundamentalt forskellige – også i behandlingsstrategi.

Lad os starte med primær mitralisinsufficiens, som er lettere at forstå. Den skyldes hovedsageligt genetisk mitralklappeprolaps. Inden for denne kategori findes undergrupper.

Den klassiske opdeling er degenerativ mitralisinsufficiens på grund af fibroelastisk defekt, hvor klappen stort set er normal med én enkelt læsion – typisk en chordae-ruptur. Det resulterer ofte i en P2-flail-læsion midt på baglappen. Klappen selv ser normal ud med tynde blade og ingen forkalkning eller overflødigt væv.

I den modsatte ende af spektret findes Barlows sygdom eller myxomatøs sygdom, hvor klappen er helt forvandlet med redundant væv, fortykkelse og multiple prolapser. Imellem ligger forskellige grader af sygdom.

Så selv degenerativ mitralisinsufficiens er ikke én sygdom, men et kontinuum. At finde årsagen er afgørende for korrekt behandlingsvalg. Den anden faktor er patientens kliniske tilstand.

Degenerativ mitralisinsufficiens rammer typisk relativt unge patienter. Barlows sygdom ses især hos 40-55-årige, men også yngre. I denne gruppe forbliver åben hjertekirurgi den bedste løsning for de fleste, fordi sygdommen ofte er diffus og kræver flere kirurgiske indgreb ud over annuloplasti.

Dette kan nu gøres minimalt invasivt med videoskopi gennem periareolære indsnit. Vi bruger i øjeblikket ikke robotassisteret kirurgi, men robotteknologi er primært en fordel i uddannelsessammenhæng. For erfarne kirurger med minimalt invasive teknikker giver den begrænsede fordele.

For unge patienter uden andre sygdomme er åben hjertekirurgi utvivlsomt guldstandarden i dag. Men mange ældre patienter har den genetiske sygdom med en eller flere læsioner, og disse kan nu behandles effektivt med transkateter edge-to-edge reparation. Teknologier som MitraClip og Pascal gør det muligt.

Det er ikke den nemmeste teknik, men med erfaring kan de fleste patienter hjælpes. Kort sagt har degenerativ mitralisinsufficiens primært en kirurgisk løsning, mens endovaskulær behandling er et alternativ for patienter, der ikke er ideelle kirurgikandidater – f.eks. ældre eller med andre sygdomme.

Målet efter behandling skal være: ingen insufficiens, ingen stenose og ingen restlæsioner. Det kan opnås hos alle patienter.

Fremadrettet forventer jeg flere endovaskulære behandlinger, selv hos lavrisikopatienter. Der kører allerede kliniske forsøg.

Funktionel mitralisinsufficiens hører i dag hovedsageligt til det endovaskulære område. Medmindre patienterne har kombineret patologi, f.eks. behov for bypass eller aortaklappeindgreb, anbefaler de seneste retningslinjer en trinvis tilgang med endovaskulære procedurer. Også her bevæger vi os mod endovaskulær behandling.

Ved isoleret funktionel mitralisinsufficiens eller trikuspidalinsufficiens er der nu få indikationer for åben kirurgi. Måske kun ved trikuspidalinsufficiens hos patienter med meget bevaret højre ventrikelfunktion og ingen andre sygdomme. Trikuspidalbehandling er stadig tidligt i udviklingen.

I morgen opererer jeg f.eks. en 70-årig dame i god form med god højre ventrikelfunktion. Jeg er sikker på, at vi kan afhjælpe hendes trikuspidalinsufficiens minimalt invasivt. Men om 3-4 år vil sådan en patient ikke få åben kirurgi, fordi jeg kan udføre transkateter-annuloplasti, edge-to-edge reparation eller klappeudskiftning via kateter stort set som i dag kirurgisk.

Efterhånden som ekspertisen vokser, vil vi se flere endovaskulære procedurer også ved trikuspidalklappen. Isoleret funktionel mitralisinsufficiens er nu sjælden. Jeg kan ikke huske en enkelt patient de seneste år, der kun havde dette. De havde typisk også atrieflimren eller behov for bypass. Det isolerede tilfælde, som engang var et hovedbehandlingsområde, er forsvundet.

Så minimalt invasiv behandling dominerer i øjeblikket mitralisinsufficiens-behandlingen. Det inkluderer mini-thorakotomi med videosystem med eller uden robot, eller fuldt endovaskulær behandling på bankende hjerte. I de fleste tilfælde taler vi om klappereparation.

Nu dukker klappeudskiftning op i endovaskulær behandling. Især ved trikuspidalklappen er reparationsløsningerne ikke perfekte endnu. Vil udskiftning blive mere tilgængelig og ændre perspektivet? Det ved jeg ikke.

For flere år siden spurgte nogen mig: Når trikuspidal-udskiftningsteknologier bliver tilgængelige, vil reparation så forsvinde? Mit svar er det samme i dag: Måske, men reparations sikkerhedsprofil er højere. Vi kan se en lignende situation som i hjertekirurgiens begyndelse i 1950'erne. Dengang reparerede alle klapper, fordi udskiftning ikke fandtes. Da udskiftning kom, opgav kirurgerne reparation, fordi det var svært og uforudsigeligt. Med tiden indså man begrænsningerne ved implantation, og reparation kom tilbage.

I dag er reparation guldstandard ved degenerativ mitralisinsufficiens. Vi får se, hvad der sker. Men jeg forudser stigende udskiftningsrater de næste fem år, fordi det er mindre operatørafhængigt. Udskiftning er mere forudsigeligt. Hvis reparation fejler, er det kirurgens fejl; hvis udskiftning fejler, er det klappens fejl. For mange er udskiftning derfor mere sikkert valg.

Men vi ved alle, at udskiftning har ulemper, og sikkerhedsprofilen er ikke den samme. Personligt prøver jeg at reparere enhver klappe, jeg møder. Det kræver ekstra arbejde, men til gengæld giver det store fordele for patienten.