Avancerede behandlingsmuligheder for trikuspidalinsufficiens
Spring til afsnit
Oversigt over trikuspidalklapsygdom
Trikuspidalinsufficiens er en alvorlig hjerteklapsygdom. Ifølge dr. Francesco Maisano opstår den ofte efter hjerteanfald eller hos patienter med hjerteinsufficiens. Pulmonal arteriel hypertension er en anden hyppig årsag. Ældre patienter rammes også ofte af denne sygdom.
Sygdommen involverer en utæt klap, der tillader blodet at strømme tilbage. Dette kan føre til højresidig hjerteinsufficiens og symptomer som træthed og hævelse. Dr. Anton Titov og dr. Francesco Maisano diskuterer de diagnostiske udfordringer. Præcis billeddannelse er afgørende for at vurdere sygdommens alvor og lækemekanismen.
Kirurgiske behandlingsmuligheder
Åben hjertekirurgi forbliver guldstandarden for behandling af trikuspidalklapsygdom. Dr. Francesco Maisano forklarer, at højvolumenscentre ofte anvender en minimalt invasiv tilgang. Operationen udføres typisk på et bankende hjerte gennem et lille snit. Kirurger kan enten reparere eller udskifte den beskadigede klap.
Annuloplasti er den hyppigste kirurgiske teknik. Næsten 90% af de kirurgiske patienter gennemgår denne procedure, ifølge dr. Maisano. Den indebærer placering af en ring for at omforme og stramme den udvidede klapring. Ved komplekse tilfælde kan yderligere teknikker som kløverreparation eller lapforstørrelse anvendes.
Transkateterreparationsteknikker
Transkateterbehandlinger tilbyder mindre invasive muligheder for højrisikopatienter. Dr. Francesco Maisano fremhæver to CE-mærkede enheder: MitraClip og Pascal. Disse systemer udfører en transkateter kant-til-kant reparation (TEER) af trikuspidalklappen. Cardioband-enheden leverer en transkateterannuloplastiløsning.
Dr. Maisano bemærker, at de fleste andre transkateterenheder stadig er i forskningsstadiet. Over 30 forskellige enheder er under udvikling til trikuspidalinsufficiens. Ingen har endnu opnået den kliniske evidens, der kræves for udbredt anvendelse. Disse procedurer er stærkt afhængige avanceret billedvejledning.
Trikuspidalklapudskiftning
Klapudskiftning bliver nødvendig, når reparation ikke er mulig. Dr. Francesco Maisano diskuterer det udfordrende valg mellem bioprotetiske og mekaniske klapper. Mekaniske klapper medfører en højere tromboserisiko på hjertets højre side. Udskiftning komplicerer også eventuel fremtidig pacemakerimplantation.
Udskiftning indikeres ved signifikant laptethering. Dr. Maisano forklarer, at annuloplasti alene ofte mislykkes i disse tilfælde. Beslutningen skal overveje risiko for afterload-mismatch efter udskiftning. Både kirurgiske og nye transkateterudskiftningsmuligheder er tilgængelige for udvalgte patienter.
Patientudvælgelseskriterier
Korrekt patientudvælgelse er afgørende for succesfuld behandling. Dr. Francesco Maisano præsenterer et ligetil beslutningsramme. Behandlingen afhænger af, om lækagen skyldes annular dilatation eller laptethering. Annuloplasti fungerer bedst for isoleret annular dilatation uden tethering.
Patienter med signifikant laptethering kræver andre tilgange. Dr. Maisano anbefaler enten kant-til-kant reparation eller klapudskiftning her. Ætiologien bag insufficiens vejleder også valg af behandling. Sekundær insufficiens fra pulmonal hypertension reagerer ofte dårligt på annuloplasti alene.
Fremtiden for trikuspidalbehandling
Behandlingen af trikuspidalklapsygdom udvikler sig hurtigt gennem internationalt samarbejde. Dr. Francesco Maisano leder PCR Tricuspid Focus Group sammen med dr. Fabien Praz. Denne arbejdsgruppe omfatter cirka 70 eksperter fra Europa og USA. De mødes regelmæssigt for at etablere bedste praksis for patientudvælgelse og procedurevalg.
Dr. Maisano forventer, at feltet vil fortsætte med at udvikle sig de kommende år. Standardiserede tilgange vil gøre behandlingerne sikrere og mere bredt tilgængelige. Trikuspidalklapsygdom kræver højt individualiserede behandlingsplaner. Dr. Anton Titov afslutter med at fremhæve vigtigheden af den igangværende forskning.
Fuld transskription
Dr. Anton Titov, MD: Diagnostik og behandlingsmetoder for trikuspidalinsufficiens er forbedret på det seneste. Sygdommen opstår efter hjerteanfald, ved hjerteinsufficiens og ved pulmonal arteriel hypertension. Den forekommer også ofte hos ældre patienter. De er en førende kirurg inden for mitral- og trikuspidalklapsreparation med både åben hjertekirurgi og endovaskulære teknikker. Hvad er de forskellige behandlingsmuligheder i dag for trikuspidalklapsygdom?
Dr. Francesco Maisano, MD: Behandling af trikuspidalklapsygdom omfatter en række muligheder. Naturligvis starter vi med åben hjertekirurgi, hvor vi kan behandle næsten alle patienter minimalt invasivt. Det kan udføres uanset om patienten tidligere er opereret eller ej. De fleste højvolumenscentre vil tilbyde en mindre invasiv tilgang.
Det udføres normalt på et bankende hjerte med et lille snit. Man kan enten udskifte eller reparere trikuspidalklappen. Ved udskiftning er valget mellem bioprotese og mekanisk protese altid svært, fordi tromboserisikoen på højre side er lidt højere. Der er også et andet problem: implantation af trikuspidalklapper begrænser muligheden for pacemakerimplantation senere.
Guldstandarden forbliver derfor trikuspidalklapsannuloplasti og -reparation. Men vi ved, at nogle patienter ikke reagerer på annuloplasti på grund af geometriske ændringer i højre ventrikel. Hos disse patienter er vi nødt til at vælge klapudskiftning.
Næsten 90% af patienterne behandles kun med annuloplasti. En lille procentdel modtager yderligere behandling. Det kan være en kant-til-kant reparation, kaldet kløverteknikken, eller lapforstørrelse. Det er de to mest almindelige teknikker ud over annuloplasti.
Men hvis kirurgen forudser ringe effekt af annuloplasti, er tærsklen for at vælge udskiftning lav.
Når vi ser på transkateterbehandlinger, har vi et stort antal muligheder. De fleste er dog stadig i tidligt forskningsstadium. Der er meget få CE-mærkede procedurer.
Vi har transkateter kant-til-kant med MitraClip og Pascal. Og vi har annuloplasti med Cardioband. Det er det. Resten af trikuspidaltranskateterreparationsmetoderne er kun tilgængelige som del af forskningsprojekter.
Vi har udført flere klapudskiftninger og forskellige annuloplastitilgange. Der er over 30 forskellige enheder under udvikling til trikuspidalklapsygdom. Ingen har nået de tal, der er nødvendige for CE-godkendelse. Ingen er blevet et reelt alternativ til kant-til-kant reparation og annuloplasti, som er tilgængelige nu.
Det betyder, at trikuspidalklapsygdom forbliver en udfordrende procedure. Den er stærkt afhængig avanceret billeddannelse, og alle løsninger er svære at tilpasse til de forskellige underkategorier af sygdommen.
Hvis man har en atherogen trikuspidalinsufficiens med mindre tethering, kan man overveje annuloplasti. Men ved sekundær insufficiens fra pulmonal hypertension virker annuloplasti muligvis ikke, fordi lapperne er fedtede.
I disse tilfælde skal man overveje kant-til-kant reparation eller en kombination heraf med annuloplasti. Eller direkte klapudskiftning. Men så opstår spørgsmålet om afterload-mismatch.
Det er en meget kompliceret beslutningsproces. For næsten et år siden etablerede vi arbejdsgruppen for trikuspidalklapbehandling. Jeg leder den sammen med dr. Fabien Praz fra Bern.
Arbejdsgruppen kaldes PCR Tricuspid focus group. Den inkluderer omkring 70 eksperter, hovedsageligt fra Europa, med nogle kolleger fra USA. Vi mødes ofte for at diskutere alle aspekter og finde den bedste løsning for hver sygdomskategori.
Hvad man skal gøre, hvordan man vælger de bedste patienter til annuloplasti, kant-til-kant reparation eller udskiftning. Vi lærer stadig. Det vil tage et par år endnu, før denne teknologi er bredt tilgængelig, sikker nok og udført på alle hospitaler.
Dr. Anton Titov, MD: Patientudvælgelse er tydeligvis meget vigtig for trikuspidalklapsreparation eller -udskiftning, uanset om det er kirurgisk eller med transkatetermetoder. Hvad er de brede kategorier af patienter? Hvad hjælper Dem med at vælge den rigtige procedure for den rigtige patient?
Dr. Francesco Maisano, MD: Vi synes, det er meget nemt. Selvom det er et kompliceret spørgsmål, gør vi det enkelt. Der er to tilstande, der skaber en utæt klap: Enten er annulus udvidet, så lapperne trækkes væk, eller ventriklen er udvidet, og klappens lapper trækkes ned.
Kombinationen af disse to træk styrer behandlingsvalget. Ved annular dilatation er annuloplasti den bedste løsning. Ved laptethering virker annuloplasti ikke. Så man må overveje enten transkateter kant-til-kant reparation eller klapudskiftning.
Dette gælder også for kirurgi. Hvis der er valvulær laptethering, udskifter man klappen. Hvis klappen ikke er tethered, sætter man en annuloplastiring, og normalt virker det.
