Dr. Aaron Waxman, MD, a leading expert in pulmonary hypertension, explains the use of phosphodiesterase 5 inhibitors in the treatment of PAH (pulmonary arterial hypertension). He details how sildenafil (Viagra) and tadalafil (Cialis) are first-line treatments for this condition. Dr. Waxman reviews their mechanism of action, dosing, and side effects, and also compares them with the soluble guanylate cyclase stimulator riociguat (Adempas). These medications are generally well-tolerated and effective for vasodilation in PAH patients.
More from Heart
More from Diagnostic Detectives Network
Behandling af pulmonal arteriel hypertension med sildenafil og tadalafil
Spring til afsnit
PAH-medicin
Dr. Aaron Waxman, en førende ekspert inden for pulmonal hypertension, gennemgår nøglemedicin til behandling af pulmonal arteriel hypertension (PAH). Han forklarer, at fosfodiesterase-5-hæmmere, herunder sildenafil (Viagra) og tadalafil (Cialis), er centrale i PAH-behandlingen. Dr. Waxman nævner også riociguat (Adempas), en stimulator af opløselig guanylatcyklase, der virker i samme signalvej. Disse lægemidler er alle potentielle vasodilatorer, der målretter de underliggende vaskulære problemer ved PAH.
Virkningsmekanisme
Dr. Aaron Waxman uddyber, hvordan disse lægemidler mod pulmonal arteriel hypertension virker. Han forklarer, at de opererer i nitroxidvejen, som er kroppens mest potente vasodilator. Nitroxid virker via cyklisk GMP. Fosfodiesterase-5-hæmmere som sildenafil og tadalafil forhindrer nedbrydningen af cyklisk GMP, så det forbliver aktivt længere. Riociguat stimulerer derimod direkte opløselig guanylatcyklase og øger derved produktionen af cyklisk GMP. Denne effekt er afgørende, fordi patienter med PAH ofte har utilstrækkelig nitroxidproduktion.
Førstevalgsbehandling
Dr. Anton Titov spørger til placeringen af disse lægemidler i PAH-behandlingsforløbet. Dr. Aaron Waxman bekræfter, at sildenafil og tadalafil betragtes som førstevalgsbehandling for pulmonal arteriel hypertension. Han oplyser, at de generelt er meget vel tolererede og nemme for patienterne at bruge. Riociguat er også effektivt, men er lidt mere kompliceret at indlede på grund af en nødvendig titreringsproces. Dr. Waxman understreger, at disse lægemidler ikke kombineres med hinanden, men anvendes som enkeltstående midler.
Dosering
Doseringen ved pulmonal arteriel hypertension adskiller sig fra den, der anvendes ved erektil dysfunktion. Dr. Aaron Waxman forklarer, at den godkendte dosis for sildenafil ved PAH er 20 milligram tre gange dagligt, baseret på kliniske forsøg. Dog bemærker han, at læger ofte justerer dosen for enkelte patienter. For tadalafil er dosis ved PAH-behandling 40 milligram indtaget en gang dagligt. Denne hyppige, højere dosering er specifik for behandlingen af den kroniske natur ved pulmonal arteriel hypertension.
Bivirkninger
Dr. Anton Titov forhører sig om sikkerhedsprofilen for disse PAH-behandlinger. Dr. Aaron Waxman forklarer, at signifikante kardiovaskulære bivirkninger er sjældne. Dette skyldes, at fosfodiesterase-5 primært findes i lungernes kar og penis. Nogle patienter kan opleve et let fald i blodtrykket. Den mest almindelige bivirkning er hovedpine, som Dr. Waxman beskriver som mere generende end alvorlig. Disse hovedpiner kan som regel let håndteres med håndkøbssmertestillende midler som paracetamol eller NSAID'er.
Fuld transskription
Dr. Anton Titov, MD: De nævnte fosfodiesterase type 5-hæmmere. De anvendes også ved erektil dysfunktion. Almindelige lægemidler er Viagra (sildenafil) og Cialis (tadalafil). Der er andre lægemidler i denne klasse. Disse lægemidler anvendes også til behandling af pulmonal arteriel hypertension.
Dr. Anton Titov, MD: Hvordan anvendes fosfodiesterase type 5-hæmmere i behandlingen af pulmonal arteriel hypertension? Er de effektive?
Dr. Aaron Waxman, MD: Der er sandsynligvis en anden doseringsplan. Fosfodiesterase-5-hæmmere virker i nitroxidvejen. Nitroxid er vores mest potente vasodilator. Det virker via cyklisk GMP. Alt, fosfodiesterase-5-hæmmere gør, er at holde dette cykliske GMP aktivt længere ved at forhindre dets nedbrydning.
Dr. Aaron Waxman, MD: Inden for den samme farmakologiske signalvej har vi også et lægemiddel kaldet riociguat (Adempas). Det er en stimulator af opløselig guanylatcyklase. Det øger mængden af tilgængeligt cyklisk GMP. Riociguat virker parallelt med nitroxid. Det virker også uafhængigt af nitroxid ved pulmonal arteriel hypertension.
Patienter med pulmonal arteriel hypertension har generelt utilstrækkelig nitroxidproduktion. Alle disse lægemidler er vasodilatorer. Der er sandsynligvis en vis ekstra fordel ved vasodilatation ved pulmonal arteriel hypertension, selvom vi endnu ikke helt forstår hvordan.
Der er cellulær omdannelse ved pulmonal arteriel hypertension. Det er både myokardiel og vaskulær omdannelse. Men der er ingen måde at vide, hvilke patienter der får mest gavn af hvert enkelt lægemiddel.
Jeg vil sige, at fra et effektivitetsstandpunkt er de alle ret ækvivalente ved pulmonal arteriel hypertension. Vi kombinerer ikke disse lægemidler. Men som enkeltstående midler er sildenafil, tadalafil og riociguat alle ret ækvivalente.
Dr. Anton Titov, MD: Anvendes de tidligt i behandlingen af pulmonal arteriel hypertension, eller anvendes de, når førstevalgsbehandlingen fejler?
Dr. Aaron Waxman, MD: Nej, de er sandsynligvis nu førstevalgsbehandling. Sildenafil og tadalafil betragtes bestemt som førstevalgsbehandling, fordi de generelt er meget vel tolererede. De er nemme at bruge og har været brugt i lang tid ved pulmonal arteriel hypertension.
Riociguat er lidt mere kompliceret at bruge, fordi det involverer titrering. Det har en bredere FDA-godkendelse med henblik på anvendelse, herunder kronisk tromboembolisk sygdom. Men ellers er det sandsynligvis lige så effektivt ved pulmonal arteriel hypertension.
Dr. Anton Titov, MD: Hvad er en typisk dosis af tadalafil og sildenafil ved pulmonal arteriel hypertension? Er det en mindre dosis sammenlignet med doser anvendt ved indikationer for erektil dysfunktion?
Dr. Aaron Waxman, MD: Vi udførte de kliniske forsøg ved pulmonal arteriel hypertension. Vi undersøgte sildenafil i 20 milligram, 40 milligram og 80 milligram tre gange dagligt. Den sædvanlige dosis af sildenafil til erektil dysfunktion er 25, 50, 75 eller 100 mg "efter behov".
Bestemt under det kliniske forsøg brugte vi Viagra i disse doser. Det var før Viagra blev godkendt til pulmonal arteriel hypertension. Der er plads til dosisjustering. Den eneste dosis af sildenafil, der blev godkendt, var 20 milligram tre gange dagligt.
Fra et forsikringsmæssigt standpunkt kan vi have lidt besvær med at ændre dosen, men vi titrerer ofte dosen. Vi brugte tadalafil (Cialis) i 40 milligram en gang dagligt til behandling af pulmonal arteriel hypertension.
Dr. Anton Titov, MD: Hver dag? Dette er en hyppig og ret høj dosering til behandling af pulmonal arteriel hypertension. Hvad var de kardiovaskulære bivirkninger af tadalafil og sildenafil? Hvilke andre bivirkninger har De set ved behandling af pulmonal arteriel hypertension?
Dr. Aaron Waxman, MD: Det er interessant. Årsagen til, at vi gik over til fosfodiesterase-hæmmermedicin, er denne: fosfodiesterase-5 er overvejende lokaliseret til lungernes kar og penis' kar. Vi ser ikke en stor forekomst af kardiovaskulære bivirkninger.
Der er nogle patienter, hvis blodtryk kan være lidt lavt med disse lægemidler. Men de fleste patienter med pulmonal arteriel hypertension tolererer sildenafil og tadalafil ret godt.
Den vigtigste bivirkning, vi ser, er hovedpine. Men det er ikke en slem hovedpine; den kan være generende. Hovedpine fra sildenafil eller tadalafil reagerer som regel let på paracetamol og aspirin eller andre non-steroide antiinflammatoriske lægemidler.